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　?。坳P(guān)鍵詞］社區(qū)養(yǎng)老；社區(qū)多中心治理；NORC支持服務(wù)項目；經(jīng)驗借鑒

 

　?。壑袌D分類號］D771207［文獻標識碼］A［文章編號］1008-9314(2014)04-0122-06

 

　　［基金項目］民政部社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)用型科研項目

 

　?。圩髡吆喗椋輳垙?，男，江蘇南京人，北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院副院長；張偉琪，男，上海人，北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院社會企業(yè)與社會創(chuàng)新實驗室兼職研究員

 

　　加強社區(qū)建設(shè)，開展社區(qū)老年照料服務(wù)，是國際社會總結(jié)發(fā)達國家?guī)资陙斫鉀Q老年照料問題的經(jīng)驗教訓(xùn)所得出來的重要理念。［1］從1772年的“凱斯利養(yǎng)老社區(qū)”（Kearsley Retirement Community）開始，美國一直在探索著社會養(yǎng)老的發(fā)展模式，目前已經(jīng)形成了居家養(yǎng)老（Home Care）、專業(yè)機構(gòu)護理（Nursing Care）以及退休社區(qū)照顧（Retirement Community Care）等多元模式共存的養(yǎng)老格局。［2］與養(yǎng)老院、福利院等為老齡人口特別建立的居住區(qū)相比，“自然形成退休社區(qū)”（ Naturally Occurring Retirement Community，簡稱為“NORC社區(qū)”）是因為老年人選擇居家養(yǎng)老、年輕人逐漸遷出等社會原因而自然形成的。過去20年里，隨著美國老齡人口的增加和老年人對于居家養(yǎng)老的傾向，NORC老齡社區(qū)在美國越來越普遍，在人口密集的州和城市尤為集中。NORC社區(qū)支持服務(wù)項目（NORC-SSP）在收集和利用數(shù)據(jù)、動用已有社會網(wǎng)絡(luò)、建立合作伙伴關(guān)系、發(fā)揮老年人口主觀能動性以及變被動的醫(yī)療服務(wù)遞送模式為主動等方面有非常多的成功經(jīng)驗，值得我們在探索新型養(yǎng)老模式的過程中深入研究和學(xué)習(xí)。

 

　　一、美國“自然形成退休社區(qū)”的

 

　　出現(xiàn)和發(fā)展概況1980年代中期，美國威斯康星大學(xué)麥迪遜分校（University of Wisconsin-Madison）的麥克·亨特（Michael Hunt）教授提出了NORC社區(qū)的概念：一個自然形成的老齡社區(qū)。說其“自然形成”是因為它們不是為老年人口特別建立的居住區(qū)，譬如養(yǎng)老院等福利機構(gòu)，房產(chǎn)商在開發(fā)小區(qū)的時候并沒有為老年人口量身定制專門的服務(wù)或是設(shè)施。這類老齡社區(qū)的形成主要有三個原因：（1）社區(qū)居民選擇居家養(yǎng)老；（2）社區(qū)年輕人遷出，留下老人；（3）其他社區(qū)的老年人口遷入。尤其因為老年人傾向于居家養(yǎng)老，這種由于社會原因自然形成的老齡社區(qū)在美國越來越多。據(jù)不完全統(tǒng)計，美國65-74歲之間的老人有91%的人希望生活在自己的房屋里，75歲以上的老年人口中有95%的人表達了同樣的愿望。［3］

 

　　隨著美國人口老齡化的加劇，NORC社區(qū)的數(shù)量將不斷增加。2010年美國65歲以上的老年人口達到了4000萬，比2000年的3500萬上漲了153%，而2030該數(shù)字預(yù)計會達到7000萬以上。［4］美國佛羅里達州著名城市邁阿密海灘一度有一半社區(qū)都是NORC老齡社區(qū)。如何為這些原本并非為老年人設(shè)計的社區(qū)提供服務(wù)，并根據(jù)其特征挖掘它們自身的發(fā)展?jié)摿?，這就成為了一個亟待研究的課題。

 

　　1986年，美國第一個正式的NORC-SSP在紐約曼哈頓的賓南社區(qū)（Penn South Houses）誕生了。當(dāng)時賓南社區(qū)有大約3000個單元和6000住戶，75％以上的居民年齡都在60歲以上，他們中很多人都遇到了經(jīng)濟、住房和醫(yī)療方面的各種問題，于是負責(zé)社區(qū)管理的房產(chǎn)合作社（cooperative）聯(lián)合了紐約猶太社區(qū)聯(lián)合會（UJA-Federation of New York，世界上最大的地區(qū)性慈善組織）以及其他一些政府和非政府組織，共同成立了一個為社區(qū)老年居民提供住房、醫(yī)療以及其他社區(qū)服務(wù)的委員會。該委員會的成功經(jīng)驗為后來成立的NORC社區(qū)服務(wù)項目提供了范例。隨后NORC社區(qū)支持服務(wù)項目得到了長足的發(fā)展，至今已有26個州開展了此類項目。

 

　　NORC-SSP項目宗旨是尊重老年人居家養(yǎng)老的選擇、充分利用已有的社會網(wǎng)絡(luò)以及認可老年人自身對社區(qū)的貢獻能力，主要提供四方面的核心服務(wù)：個人社工服務(wù)、醫(yī)療健康服務(wù)、教育娛樂服務(wù)以及給老年人的志愿機會。社工服務(wù)是指為客戶提供信息和服務(wù)推薦，協(xié)調(diào)各方力量監(jiān)督和滿足客戶生理、心理以及社會需求，這些服務(wù)通常由訓(xùn)練有素的專業(yè)社工完成；醫(yī)療健康服務(wù)包括各種監(jiān)督、預(yù)防和治療項目，同時也包含健康教育；教育娛樂和志愿服務(wù)更加多樣化，雖然有時也有專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)指揮，但是很多活動其實都會由老年人自己來主持，譬如唱詩班、讀書小組、語言課和棋牌活動等。每個NORC社區(qū)由于其不同特征，核心服務(wù)側(cè)重點也不盡相同，而且根據(jù)它們的特征，每個項目又會有其他相關(guān)的輔助服務(wù)，譬如偏遠的社區(qū)會考慮為老年人提供交通服務(wù)，周圍有學(xué)校的社區(qū)可能會想到組織學(xué)生開展幫助老人的志愿服務(wù)。

 

　　經(jīng)過多年的實踐，NORC社區(qū)服務(wù)項目帶來了以下社區(qū)改變。

 

　　一是改變原有的根據(jù)功能缺陷和應(yīng)急需求而制定的服務(wù)遞送模式。NORC-SSP將各種醫(yī)療預(yù)防、社會服務(wù)和娛樂教育活動帶入社區(qū)，一方面方便老年人，同時也通過規(guī)?；?wù)，節(jié)省了社會資源。特別是在醫(yī)療防預(yù)方面，NORC項目的服務(wù)以日常的醫(yī)療教育、監(jiān)督檢查以及長期預(yù)防為主，改變了原有的被動應(yīng)對的遞送模式。項目工作人員會在老年人出現(xiàn)健康問題之前就開始和他們建立關(guān)系，并根據(jù)他們的需求做出及時的回應(yīng)。同時項目規(guī)定只要是老年居民都可以得到服務(wù)，而非只有那些有大病重病或者經(jīng)濟狀況不佳的居民，這樣就使得社區(qū)的整體健康水平有了保證，對大病重病起到了預(yù)防而非臨時間斷性的干預(yù)作用。

 

　　二是讓老年人的作用從被動的服務(wù)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥捻椖繀⑴c者。NORC-SSP鼓勵發(fā)展老年人的獨立精神，并倡導(dǎo)他們積極參與社區(qū)建設(shè)。項目認為社區(qū)的活力必須來自其內(nèi)在的動力而非外來的服務(wù)提供，老年居民本身在NORC項目的開發(fā)和運營中應(yīng)起到關(guān)鍵的作用，而非僅僅作為客戶享受服務(wù)。只有真正把他們動員起來了，NORC項目才有可能持久地發(fā)展下去。

 

　　三是在項目融資以及建立醫(yī)療和社區(qū)服務(wù)關(guān)系上創(chuàng)立了靈活的合作伙伴模式。NORC-SSP資金來源采用公私合作的模式（public-private partnership），并結(jié)合服務(wù)收入以及實物捐贈。常見項目的平均運營預(yù)算在每年15萬到70萬美元，圖2反映了NORC項目的主要資金來源和比例。項目運營上注重與房產(chǎn)擁有者和管理者、健康和社會服務(wù)提供者、政府機構(gòu)、慈善組織以及居民之間的合作關(guān)系，同時也不忽略和排斥任何已有的社區(qū)項目，而且反過來會盡量地利用這些已有項目來提升服務(wù)水平和廣度。

 

　　二、NORC支持服務(wù)項目有效發(fā)展的

 

　　動因：社區(qū)多中心治理為什么NORC-SSP項目能夠取得如此顯著的績效？從結(jié)構(gòu)層面來分析，我們不難發(fā)現(xiàn)此項目模式就是一個多中心治理體制的成功搭建。多中心體制（Polycentric systems）作為治理理論的重要進展已經(jīng)成為研究公共服務(wù)提供上的一個重要理論視角。［5］［6］多中心治理以自主治理為基礎(chǔ)， 允許多個權(quán)力中心或服務(wù)中心并存， 通過競爭和協(xié)作給予公民更多的選擇權(quán)和更好的服務(wù)， 減少了搭便車行為， 提高了決策的科學(xué)性。［7］奧斯特羅姆認為，多中心體制包括：（1）許多形式上相互獨立的自治單位；（2）選擇按照考慮他人的方式行動；（3）通過合作、競爭、沖突和沖突解決程序運轉(zhuǎn)。［8］在集體物品的提供與生產(chǎn)方面， 盡管沒有制度安排能夠在整體上消除機會主義， 但多中心體系趨向于加強創(chuàng)新、學(xué)習(xí)、適應(yīng)、可信賴性、參與者合作的程度以及在多重維度上獲得更加有效、公平和可持續(xù)的結(jié)果。［9］多中心治理理論會比單一的社會服務(wù)供給、國家-社會維度更加強調(diào)多元參與主體之間的動態(tài)協(xié)同關(guān)系。參見圖3所示，盡管每個NORC老齡社區(qū)支持服務(wù)項目都有它獨特的運營方式，但都具有一個社區(qū)多中心治理的框架，即社區(qū)范圍內(nèi)，多元的參與主體運用公共權(quán)力，通過平等的溝通、協(xié)商、談判、合作方式，自發(fā)地組織起來采取集體行動，以解決共同問題，實現(xiàn)社區(qū)利益最大化的過程和行為。

 

　　NORC社區(qū)中的多中心治理框架具體呈現(xiàn)如下：

 

　　1多元化的合作主體。與傳統(tǒng)的服務(wù)遞送模式不同，NORC項目將原本沒有交集的合作伙伴聚集到了一起，包括政府管理者、社會服務(wù)提供者、房產(chǎn)擁有或管理者、醫(yī)療健康服務(wù)提供者和居民本身以及社區(qū)社會組織、外部社會組織、慈善機構(gòu)等。這些合作伙伴本身有不同的目標，但是NORC項目賦予了它們同一個使命，使得每一方都在項目的發(fā)展中發(fā)揮特長，起到關(guān)鍵作用。社會服務(wù)提供者通常是項目的主導(dǎo)機構(gòu)，能起到促進伙伴關(guān)聯(lián)和建立社區(qū)關(guān)系的作用；房產(chǎn)擁有或管理者通常會參與到項目的融資與治理中，并提供場地和設(shè)施的支持；醫(yī)療健康服務(wù)通常由專業(yè)健康機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)中心和醫(yī)院等提供；而居民本身不僅是被服務(wù)對象，他們通常能為項目本身的發(fā)展起到積極的作用，并通過各種志愿服務(wù)機會參與到服務(wù)提供中去。［10］

 

　　2扁平化、網(wǎng)絡(luò)化的管理結(jié)構(gòu)。因為NORC項目的結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，一個能夠?qū)⑺谢锇橛袡C地聯(lián)合起來、讓它們各盡其責(zé)的管理結(jié)構(gòu)就顯得十分重要。如果治理不當(dāng)，項目就會如一盤散沙。現(xiàn)在的NORC項目有三種主要的管理模式：（1）房產(chǎn)伙伴結(jié)構(gòu)——通常是在房產(chǎn)管理機構(gòu)下面附設(shè)一個非營利組織，由房產(chǎn)商和居民代表組成董事會。該組織制定主要方針政策，并召集各服務(wù)提供者定期召開例會。這個結(jié)構(gòu)里非營利組織和各服務(wù)提供者之間的信任尤為重要；（2）分享伙伴結(jié)構(gòu)——NORC項目董事會由各個服務(wù)提供商和出資者的代表組成，其中一個機構(gòu)起到帶頭作用，協(xié)調(diào)各方關(guān)系；（3) 居民顧問委員會——居民自己組成顧問委員會，由帶頭服務(wù)機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)。這些委員會召開月度或者季度會議，商討各項活動和面臨的問題等，這類結(jié)構(gòu)可能會在促進伙伴關(guān)系上有一定的局限性。通常每個項目都會結(jié)合以上三種結(jié)構(gòu)的元素，根據(jù)社區(qū)特點形成符合特定社區(qū)情況的管理方式。

 

　　3以需求導(dǎo)向的項目流程帶動各主體的有效互動。每個NORC社區(qū)情況千差萬別。物理空間上，有可能是密集分布的幾幢城市高樓，也可能是分散開來的郊區(qū)平房；人口特點上，老年居民中有些可能以能獨立生活的早老年為主，有的可能是需要家人照顧的晚老年居多；服務(wù)特點上，個人社工服務(wù)、醫(yī)療健康服務(wù)、教育娛樂服務(wù)以及給老年人的志愿機會也有著截然不同的需求。在這樣的情況下，如何有效保證多元主體之間的有效協(xié)同就是一個重要問題。為此，如圖3所示，NORC-SSP項目非常重視項目的流程規(guī)范化，讓多元主體參與到從需求評估、項目設(shè)計、項目執(zhí)行和效果評價等全過程中，并特別強化需求導(dǎo)向的項目管理。在執(zhí)行前都會進行全面的調(diào)研，通過采訪和數(shù)據(jù)分析來確定每一個社區(qū)的獨特情況，譬如老人的年齡結(jié)構(gòu)、收入水平、最普遍的慢性病等等，NORC項目會根據(jù)這些分析對癥下藥，制定出最符合該社區(qū)需求的服務(wù)。通過這一流程，多中心治理的機制也就有一個統(tǒng)一的運轉(zhuǎn)核心維度，即最大化的社會需求供給。

 

　　三、中國社區(qū)養(yǎng)老的可能借鑒

 

　　中國擁有世界上最龐大的老齡人口（近2億）， 且“未富先老”，僅用了短短18年的時間就從成年型國家發(fā)展到老齡化國家。與此同時，長期奉行的獨生子女基本國策形成的“4-2-1”家庭結(jié)構(gòu)使得傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式受到制約，而且現(xiàn)代社會大量出現(xiàn)的子女外地求學(xué)、謀職、移民海外等情況更加弱化了家庭養(yǎng)老的功能。［11］要全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)體系，就要實現(xiàn)從傳統(tǒng)的家庭照料到現(xiàn)代的社區(qū)照料，老年人的生活單位從家庭向社區(qū)的轉(zhuǎn)變，核心的挑戰(zhàn)就是社區(qū)如何建立居家養(yǎng)老的社會支撐體系。然而，在中國社區(qū)建設(shè)的理論和實踐中，一直以來徘徊于傳統(tǒng)的國家-社會范式中，或聚焦于國家權(quán)力/政府權(quán)能在社區(qū)的延伸、重建，或側(cè)重于社會權(quán)力、社會組織在社區(qū)的興起。［12］現(xiàn)有研究文獻中，分別研究老年人需求或社區(qū)發(fā)展模式的文獻數(shù)量較多， 但是將兩者結(jié)合起來的研究數(shù)量很少，即使有所結(jié)合也往往偏向于純理論、缺乏操作性的設(shè)想和宏觀規(guī)劃。［13］所以，如何建立一個社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)治理之間的融合性框架就成為當(dāng)前迫在眉睫的問題。

 

　　在中國社區(qū)治理的實踐中，由于社區(qū)社會組織還處在發(fā)育階段，所以居委會、物業(yè)公司、業(yè)主委員會成為實際的三大治理主體，分別代表著政府、市場與社會三個部門進行了互動，形成了現(xiàn)有社區(qū)治理的格局。在這種共治格局中，持續(xù)向下延伸的行政權(quán)力、不斷介入的市場力量和逐步生長的社會力量相互交織，由于各自的利益取向、權(quán)力位階以及治理邏輯差異明顯，政府的行政權(quán)、居民的自治權(quán)和市場主體的經(jīng)營權(quán)之間的沖突十分常見。［14］在當(dāng)前推進社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力的建設(shè)中，我們需要增進的不僅是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的完善，更重要的是建立一個社區(qū)多元參與的多中心治理格局。在對比中，我們可能的借鑒建議如下。

 

　　一是利用已有社會網(wǎng)絡(luò)，因地制宜建立多元合作伙伴關(guān)系。在美國的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中，營利性的私人服務(wù)機構(gòu)占66%，非營利性機構(gòu)占27%，其余7%為政府公立服務(wù)機構(gòu)。［15］每個NORC項目都不盡相同，這不僅是因為每個社區(qū)的需求不同，也是因為它們可以調(diào)動的社會資源千差萬別。因為資源的局限性（NORC項目通常在中低收入社區(qū)中建立），NORC項目非常注重發(fā)掘當(dāng)?shù)匾延械纳鐣W(wǎng)絡(luò)，譬如不少項目都是通過當(dāng)?shù)氐莫q太人聯(lián)合會建立的，也有不少發(fā)動了宗教組織、學(xué)校以及其他社區(qū)內(nèi)的機構(gòu)。利用周邊既有資源，發(fā)展合作伙伴關(guān)系，整合形成一套行之有效的服務(wù)項目，對于總體養(yǎng)老資源缺乏的中國非常有參考價值。我們的社區(qū)養(yǎng)老能力建設(shè)不僅要從政府的社會福利遞送角度出發(fā)，也要從充分結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌龊蜕鐓^(qū)社會組織的發(fā)展需求，建立跨部門的協(xié)同機制，調(diào)動已有的社會網(wǎng)絡(luò)和資源，這不僅能節(jié)省資源，同時也能激活社區(qū)潛能，授之以漁，一舉兩得。

 

　　二是大力培育社區(qū)社會組織，發(fā)揮老年人口主觀能動性。NORC項目最重要的宗旨之一就是認可老年人自己對社區(qū)的貢獻能力，在項目開發(fā)和客戶定位上發(fā)揮老年人的主觀能動性，讓他們成為NORC項目決策、運行和服務(wù)環(huán)節(jié)的重要貢獻者，這對于中國的情況很有啟發(fā)。中國現(xiàn)在普遍退休年齡早，而隨著老年人平均健康水平的提升，他們發(fā)揮余熱的空間也就越來越大。因此如何發(fā)動老年人的專業(yè)能力和貢獻欲望，讓他們從被動的服務(wù)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥捻椖繀⑴c者，就需要借鑒NORC項目，通過社區(qū)社會組織的孵化和發(fā)展，帶動老年人口參與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)。

 

　　三是推進健康養(yǎng)老服務(wù)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)遞送模式。NORC項目另一個宗旨就是要改變原有的根據(jù)功能缺陷和應(yīng)急需求而制定的服務(wù)遞送模式，把醫(yī)療保健資源更多地用在健康教育和預(yù)防監(jiān)督上，形成一套有效的基于社區(qū)的醫(yī)療防預(yù)體系。我國現(xiàn)在醫(yī)療資源總體還非常匱乏，如果能夠在服務(wù)遞送模式上同樣地化被動為主動，變治療為主為預(yù)防為主，這不僅有利于老年人長期健康水平的提升，也為社會醫(yī)療節(jié)省了寶貴的資源。

 

　　四是用數(shù)據(jù)說話，強化實證性的需求導(dǎo)向設(shè)計。NORC-SSP項目非常強調(diào)需求評估。根據(jù)這些分析對癥下藥，制定出最符合該社區(qū)需求的服務(wù)，然后運用規(guī)范化的項目管理。通過這一流程，多中心治理的機制也就有一個統(tǒng)一的運轉(zhuǎn)核心維度，即最大化的社會需求供給。這對在我國發(fā)展新型養(yǎng)老模式也有重要的借鑒意義，要用數(shù)據(jù)說話，深入分析復(fù)雜問題（譬如早老年和晚老年的比例、以康健還是醫(yī)療為主、“4-2-1”結(jié)構(gòu)和空巢現(xiàn)象的具體數(shù)據(jù)等等），然后設(shè)計出與之相適應(yīng)的服務(wù)項目，應(yīng)當(dāng)是我們的發(fā)展方向。

 

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