美英醫(yī)改新動向及對我國的啟示
發(fā)稿時間：2014-06-12 00:00:00 來源：《環(huán)渤海經濟瞭望》2014年1期 作者：施建富
【內容提要】 近年來，美英兩國都推進本國的醫(yī)改。美國政府醫(yī)改主要致力于擴大全民醫(yī)保覆蓋面。與美國不同，英國實際上早已解決了全民醫(yī)保這一問題，因此英國醫(yī)改主要集中在改革醫(yī)療服務供給方機制，力圖通過提高醫(yī)療服務效率和質量，從而控制醫(yī)療開支的過度增長。本文通過對比美英兩國的醫(yī)改方案，提出我國要破除醫(yī)療體制的政府行政性壟斷。指出我國如果不采取措施打破行政壟斷，我國醫(yī)改就很難取得根本性的突破。
【關 鍵 詞】醫(yī)改/行政壟斷/醫(yī)療經費/公立醫(yī)院/辦醫(yī)權
美國醫(yī)改新動向：公私合作，擴大醫(yī)保
奧巴馬政府于2010年3月23日正式簽署的美國醫(yī)改立法，可以發(fā)現從醫(yī)改的基本原則及其主要內容上，都在一定程度上參照了2006年通過的美國歷史上第一個實行全民醫(yī)保的馬薩諸塞州立法。馬薩諸塞州醫(yī)改法案是由時任共和黨州長羅姆尼的推動和主導下，與民主黨占多數的馬薩諸塞州參眾兩院的妥協(xié)之后達成的，因此是一個相對溫和、中立的醫(yī)改立法，體現了“公私合作，責任分擔”這一基本原則和精神。馬薩諸塞州醫(yī)改的主要目標是擴大該州醫(yī)保覆蓋面，爭取實現該州范圍內的全民醫(yī)保。其途徑則是通過包括政府、企業(yè)、醫(yī)療機構以及個人的出資，逐步擴大全民醫(yī)保覆蓋面。
此次奧巴馬政府醫(yī)改的主要目標同樣集中在擴大全民醫(yī)保覆蓋面，主要是醫(yī)療體制需求這一方面的改革，即通過改變醫(yī)療資金籌資方式，從而使醫(yī)療費用的支付主要依賴醫(yī)療保險，減少個人自付的比重，最終實行全民醫(yī)保。伴隨著全民醫(yī)保覆蓋面的擴大，如何控制醫(yī)療費用的過度增長可能成為下一步的主要議題。此外，在控制醫(yī)療費用的途徑中，如何支付醫(yī)療開支和如何完善醫(yī)療服務的提供方式，也將會成為下一步重要內容。
不過在美國現有的醫(yī)療體制下，對于醫(yī)療服務提供方式改革并非是所有制產權改革，更非政府與市場之間如何調節(jié)的改革，而主要牽涉各個醫(yī)療機構之間的協(xié)作組織方式，也就是如何作為一個經濟合作機構來承擔醫(yī)療開支風險的問題。奧巴馬政府醫(yī)改立法中還有一個較為重要的內容，即禁止醫(yī)療保險公司將醫(yī)保購買者原先存在的疾病排除在醫(yī)療保險范圍之外。所以如果允許公眾自由選擇是否購買醫(yī)保，可能會有人進行投機，在身體健康的時候不去買保險，一旦生病后需要醫(yī)療服務時才會去購買醫(yī)保。如果要求醫(yī)保公司必須接受任何購買者的話，也要接受這些投機者，醫(yī)保開支便會由于存在這種“逆向選擇”而出現不斷增長。導致健康的人不買保險，而有些生病的人買不起保險。從而使得全民醫(yī)保無法實現?？梢姀娭迫巳速徺I醫(yī)保是強制全民醫(yī)保公司對任何人開放醫(yī)療保險的必要前提。
目前奧巴馬政府醫(yī)改的一部分已經實施，其中包括強制醫(yī)保公司開放保險的有關規(guī)定，子女參加父母醫(yī)保規(guī)定的年齡延長至26歲，任何醫(yī)保公司不能限制投保人在其一生可能獲得的最大保險額度。其他醫(yī)改立法內容可能要到2014年才開始實行。奧巴馬政府醫(yī)改立法中還有一個比較重要的內容，就是通過創(chuàng)建州一級醫(yī)保交易中心，從而將小企業(yè)以及個人購買醫(yī)保的力量集中起來與醫(yī)保公司談判，最終獲得更廉價的醫(yī)保。
目前美國醫(yī)改還處在激烈的政治斗爭中，但是不管奧巴馬政府醫(yī)改立法最終命運怎樣，美國醫(yī)改也無法完全走回頭路。因此對于美國醫(yī)改來說，其實更重大的挑戰(zhàn)是在擴大全民醫(yī)保覆蓋面的同時以及之后，如何進一步有效控制醫(yī)療開支的過度增長，這也是美國醫(yī)改覆蓋面擴大和可持續(xù)發(fā)展的保證。
英國醫(yī)改新動向：管辦分離，提高效率
與奧巴馬政府醫(yī)改主要致力于擴大全民醫(yī)保覆蓋面不同，英國實際上早已解決了全民醫(yī)保這一問題，因此英國醫(yī)改主要集中在改革醫(yī)療服務供給方機制，力圖通過提高醫(yī)療服務效率和質量，從而控制醫(yī)療開支的過度增長。醫(yī)改以前英國全民免費醫(yī)療衛(wèi)生體制是一個較為集中化和行政化的體制，具體表現在兩個方面的所謂二位一體：一是醫(yī)療衛(wèi)生服務供求上是二位一體，即醫(yī)療經費都來自于政府預算：二是政府行政管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務實際上是二位一體，即管辦不分。幾乎NHS體系全部的醫(yī)療經費主要來自國家稅收，同時醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給方幾乎是公立醫(yī)院，因此實際上資金只是在政府主體內部流動。由于公立醫(yī)院并未直接面對醫(yī)療市場的競爭壓力和病人支付醫(yī)療費用風險的壓力，所以公立醫(yī)院運營效率不高，導致對患者的需求無法做出有效及時的反應，患者等候醫(yī)療衛(wèi)生服務的時間過長。
2011年英國推出新的醫(yī)改草案在英國社會引起了很大震動，被稱為是英國國民健康服務體系(簡稱NHS)的一場革命。此次英國醫(yī)改旨在減少政府在醫(yī)療保健衛(wèi)生體制中的作用，推動在醫(yī)療服務體系中實施更進一步的管辦分離。此次英國醫(yī)改的主要內容是對全民免費醫(yī)療費用風險分擔機制進行改革，將以前由政府直接承擔的風險轉至全科醫(yī)生。同時建立新的醫(yī)療費用風險承擔機構“全科醫(yī)生聯盟”，由該機構代表病人購買全部的醫(yī)療服務。這意味著代表NHS體系70%～80%的醫(yī)療預算，將轉而由全科醫(yī)生來負責。目前英國政府負責的152家初級醫(yī)療衛(wèi)生信托機構將被取消，而是由全科醫(yī)生聯盟來取代這些機構的作用。此外，所有公立醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療機構將變成相對獨立的組織。盡管原先的公有制性質保留不變，但是這些醫(yī)療服務機構將不再直接受衛(wèi)生部指導或者領導。同時社區(qū)醫(yī)療服務機構將完全成為非營利性的組織機構，其工作人員將不再享受公務員待遇。新的醫(yī)改草案提出將創(chuàng)建一個全國性的理事會，主要負責監(jiān)管全科醫(yī)生聯盟以及監(jiān)管醫(yī)療服務供給機構的市場準入和退出機制、促進競爭以及核定醫(yī)療服務相關的價格。這些原來為英國政府的職責，現在改為直接由理事會負責，使得相關政府官員不再主動參與NHS體系的日常工作，有利于實現管辦分離。因此英國目前提出的新醫(yī)改方案，是其過去20年來醫(yī)改的進一步深化和延續(xù)，并非是一場全新革命。
其實英國醫(yī)改的主要目標一直是將醫(yī)療服務的供需雙方進行分離，人為創(chuàng)造醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。此次醫(yī)改內容之一就是將醫(yī)療衛(wèi)生服務的供方公立醫(yī)院，從原先衛(wèi)生部門的直接領導下進行分離，使之成為獨立經營的實體，同時成立醫(yī)院信托機構。此外原先醫(yī)療衛(wèi)生服務的需方患者的醫(yī)療費用支付，現在則由政府管理的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健信托機構進行管理。這樣，公立醫(yī)院的收入不再由政府預算撥付，而必須直接面向醫(yī)療服務市場和患者。因此，公立醫(yī)院只有通過改進醫(yī)療服務質量和效率，才有可能吸引更多患者，獲得更多收入。因此在某種程度上此次醫(yī)改能夠達到管辦分離的目的。不過從公立醫(yī)院改革的實際結果來看，管辦分離還不十分徹底，衛(wèi)生部門還在較大程度上限制或者控制公立醫(yī)院管理權限。同時在需求方醫(yī)療費用的支付方面，經費仍然控制在政府機構即初級醫(yī)療衛(wèi)生保健信托機構手中。英國政府提出的醫(yī)改步驟，就是通過在醫(yī)療經費的支付上促進管辦分離，由社區(qū)全科醫(yī)生代表病人直接控制醫(yī)療經費，而不再由政府機構掌握，這會極大提高全科醫(yī)生的支配權，從而加強基礎醫(yī)療的地位，同時也有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和節(jié)省醫(yī)療開支。
美英兩國醫(yī)改方案的比較
美國醫(yī)改著重于醫(yī)療衛(wèi)生體制的需求即醫(yī)療籌資方面，以增加醫(yī)保覆蓋面、最終實現全民醫(yī)保為主要改革目標。盡管美英醫(yī)改的主攻方向不同，不過也有一些類似的地方。比如美國醫(yī)改在擴大全民醫(yī)保覆蓋面的同時，十分關注控制醫(yī)療開支的過度增長，改進醫(yī)療衛(wèi)生服務質量和提高效率，提出改進醫(yī)療費用支付途徑和醫(yī)療服務供給組織方式。相比而言，英國正著手改革全科醫(yī)生組織方式，從而形成新的聯合組織方式，由該組織代表患者利益與醫(yī)院談判，承擔患者的醫(yī)療費用風險，改善患者的健康狀況，控制相關醫(yī)療費用的使用。同時英國NHS體系與新成立的全科醫(yī)生聯盟之間，最終形成一種按人頭付費的醫(yī)療服務承包關系：政府根據全科醫(yī)生聯盟注冊的人口數目，支付給聯盟相應的預算，全科醫(yī)生聯盟再按照患者的使用情況支付給其他一些醫(yī)療服務供給方。美國現正在探索一種醫(yī)療衛(wèi)生服務的聯合組織方式，也即醫(yī)療責任組織。它包括各種不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，主要有醫(yī)院、醫(yī)生以及檢驗中心等。合作的方式既可能是一種實體性的組合，也就是醫(yī)療集團，也可以是一種虛擬性的結合，也就是只是合同關系，通過一起協(xié)調醫(yī)療服務、推進共同承擔有關醫(yī)療費用的風險，其中涉及的醫(yī)療服務供給者范圍明顯比英國更廣泛，后者通常只局限在全科醫(yī)生上。
通過比較美英兩國醫(yī)改方案可以發(fā)現，盡管美國現階段的醫(yī)改主要集中在提高醫(yī)保覆蓋面上，主要牽涉醫(yī)療衛(wèi)生體制的需求方，不過下一步也需要考慮對醫(yī)療衛(wèi)生供給方進行相應的改革。由于英國已經實現了全民醫(yī)保，因此只需要集中精力在醫(yī)療衛(wèi)生供給方的改革。盡管英國的新醫(yī)改內容比美國醫(yī)改涉及的范圍要窄，但實際上走在更前面。此外，美國醫(yī)療衛(wèi)生體制供給方目前主要是民營醫(yī)療機構，政府基本不直接干預醫(yī)療衛(wèi)生的供給，所以美國在供給方的改革主要關注醫(yī)療服務的支付以及組織形式，沒有涉及政府職能、管辦分離以及公立醫(yī)院所有制方面的改革。因此美國醫(yī)改在醫(yī)療衛(wèi)生體制供給方改革的程度和難度其實比英國要小。從兩國醫(yī)改內容中還可以發(fā)現一個強烈的反差：在美國醫(yī)改方案中，政府職能得到進一步強化，相反在英國醫(yī)改中，政府職能卻被進一步弱化。這是因為美國醫(yī)改方案主要強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生費用籌資方面的功能，包括在醫(yī)療衛(wèi)生費用控制中政府負有的領導組織功能。相比之下在英國醫(yī)改草案中，弱化的是衛(wèi)生部門直接控制醫(yī)療衛(wèi)生服務供給以及控制醫(yī)療衛(wèi)生經費的功能，通過加強醫(yī)療衛(wèi)生服務供給者的直接管理，使得政府退出直接管理功能。所以兩國醫(yī)改的基本方向實際上是一致的：在籌資以及醫(yī)療衛(wèi)生體制的監(jiān)管上，進一步發(fā)揮政府的相應功能，而在醫(yī)療衛(wèi)生供給及運管過程中，政府選擇放手和退出。
美英兩國醫(yī)改對我國醫(yī)改的啟示
美英兩國醫(yī)改方案對中國醫(yī)改具有十分重要的啟示。從醫(yī)療衛(wèi)生開支的來源結構看，目前我國政府醫(yī)療衛(wèi)生經費支出占全部衛(wèi)生費用的比重為27%左右，而個人衛(wèi)生支出的比重約占38%。在美國，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的比重占全部衛(wèi)生費用的近一半，個人醫(yī)療衛(wèi)生支出只占14%。而在英國醫(yī)療衛(wèi)生費用中，政府支出占絕大部分，個人只是很小部分。所以在衛(wèi)生費用的來源上，如何進一步提高政府經費比重是我國醫(yī)改的改革方向。我國已經提出未來將個人支出的比重減少至30%以下。從我國財政收入增長速度來看，這個目標不難實現。除了增強在醫(yī)療籌資中的作用，我國還應加強對整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的監(jiān)管。其中監(jiān)督的內容主要包括公平的市場競爭、減少和消除壟斷、醫(yī)療衛(wèi)生服務質量、醫(yī)療市場準入、醫(yī)療資源的合理配置以及社會弱勢人群對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性等。醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門可以通過3個渠道來進行監(jiān)督：通過醫(yī)療衛(wèi)生政策來規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展方向，通過規(guī)制對相關醫(yī)療服務供給者的行為進行限制和影響以及通過信息披露來監(jiān)督相關醫(yī)療服務供給者的行為和工作績效。由于目前我國衛(wèi)生部門的主要精力仍然集中在對公立醫(yī)院的微觀管理，因此無法獨立公正地來對整個醫(yī)療服務行業(yè)進行管理，而且也缺乏相應的手段。
我國醫(yī)改的關鍵在于轉變政府職能。一旦向醫(yī)療服務供給方放權，同時如果政府未能進行有效的監(jiān)管，放權后的公立醫(yī)療機構很容易為了自己的經濟利益，忽視提供的醫(yī)療服務質量和患者利益，從而無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會職能以及公益性。我國醫(yī)改的焦點在于政府如何退出對醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的微觀管理，同時調動醫(yī)療服務機構的積極性，進一步完善對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管以及市場競爭機制。我國醫(yī)改的真正阻力其實在于那些具有政府背景的壟斷機構。如果不能有力地打破這些壟斷，我國醫(yī)改難有實質性的進展。我國醫(yī)療壟斷機構主要涉及：
1.公立醫(yī)院對醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的壟斷
目前我國公立醫(yī)院大約占醫(yī)院總數的70%，其中公立醫(yī)院病床數目更占所有醫(yī)院病床總數的近90%。我國新醫(yī)改方案提出要大力促進私立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，從而形成投資主體多元化以及投資方式多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，但在現實中由于公立醫(yī)院壟斷最為重要的醫(yī)療衛(wèi)生資源，不平等的市場競爭環(huán)境使得私立醫(yī)院生存艱難，導致多數私立醫(yī)院只能進行某些?？祈椖炕蛘呦虺鞘羞吘壢丝谔峁┽t(yī)療服務。實際上私立醫(yī)院醫(yī)療服務水平和質量低下的原因與不公平競爭辦醫(yī)環(huán)境密切相關。國外許多國家醫(yī)療服務行業(yè)的狀況表明，私立醫(yī)院無論在醫(yī)療服務水平和服務質量上，實際上并不比公立醫(yī)院差，甚至相反。
2.政府醫(yī)療衛(wèi)生部門對辦醫(yī)權的壟斷
我國新醫(yī)改方案提出，明確公立醫(yī)院所有者和管理者的責權，同時建立和完善公立醫(yī)院法人治理結構，進一步落實公立醫(yī)院法人地位，不過我國公立醫(yī)院的管辦分離改革依舊舉步維艱。分歧主要集中在“體制內分權”還是“體制外分權”。其實辦醫(yī)權是否真正下放到公立醫(yī)院，至少需要考慮以下幾個方面。一是用人權。醫(yī)院管理層是由當地衛(wèi)生部門直接任命還是由公立醫(yī)院內部產生；公立醫(yī)院用工權是由行政編制管理還是按照醫(yī)院發(fā)展需要來聘任和解雇職工。二是政府與公立醫(yī)院之間的關系是一種上下級的行政隸屬關系還是醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管與被監(jiān)管關系，或者合同約束關系。政府還應當避免無償地要求公立醫(yī)院提供公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務，但是可以選擇有償購買醫(yī)療衛(wèi)生服務、稅收減免或者專項撥款等途徑。
3.公立醫(yī)院等級劃分的行政壟斷
目前我國政府壟斷了對公立醫(yī)院的劃分權力，而且等級劃分后又造成某些公立醫(yī)院對于重要醫(yī)療資源的壟斷權。為了使醫(yī)院等級上升，各家醫(yī)院紛紛擴大規(guī)模、上高精尖醫(yī)療項目、購買大型醫(yī)療設備、吸引高層次人才、發(fā)表論文以及爭取研究課題。一旦取得三級甲等，醫(yī)院便獲得各種特權和壟斷地位。目前我國三甲醫(yī)院規(guī)模還在不斷擴大。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務本身的特點，患者難以獲得真實的服務質量信息。在公立醫(yī)院行政分級制度下，患者便以醫(yī)院的級別來判斷公立醫(yī)院的服務質量。這在某種程度上鼓勵患者去三甲醫(yī)院就醫(yī)，加劇了看病難問題。而在國外通常是由行業(yè)協(xié)會或社會組織，按照醫(yī)院的服務質量來考核醫(yī)院等級。
4.對醫(yī)療人才的行政壟斷
實際上醫(yī)生，尤其是高水平的醫(yī)生，是醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)最重要的資源。由于我國醫(yī)生基本上都是公立醫(yī)院的職工，因此只能在就職的醫(yī)院工作。特別是三甲醫(yī)院壟斷著各地最重要的醫(yī)療人才資源，使得其他醫(yī)院很難與之公平競爭。而在其他國家，除了住院醫(yī)生外，一般醫(yī)生都是個體或診所的合伙經營者，并未直接受雇于任何醫(yī)院。由于醫(yī)生與醫(yī)院是一種合同關系，醫(yī)生可以同時和幾家醫(yī)院簽約。醫(yī)院需要努力吸引優(yōu)秀醫(yī)生，醫(yī)生也選擇與好醫(yī)院簽約，這種激勵競爭的結果，會推動優(yōu)秀醫(yī)生資源的最有效配置，而不被某家公立醫(yī)院壟斷。
5.醫(yī)保經費的行政壟斷
現階段我國醫(yī)療保險主要由政府負責管理運作。其中醫(yī)保經費的使用都主要由政府部門決定，并未有來自其他機構的外部獨立監(jiān)管。同時也未實行醫(yī)保管辦分離的辦法，也沒有不同醫(yī)療保險計劃之間的相互競爭。政府醫(yī)保部門一直壟斷著醫(yī)保經費的使用，同時還壟斷著相關醫(yī)保經費使用的數據。其實我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行政性壟斷并不止這些，至少還包括醫(yī)藥定價以及科研經費的行政壟斷、相關醫(yī)療從業(yè)人員專業(yè)職稱的評審壟斷、醫(yī)藥市場的地區(qū)壟斷等。這種政府行政壟斷產生的根源究其原因在于行政力量的過度擴張及不受任何約束。這些政府行政性壟斷嚴重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。如果不采取措施打破行政壟斷，我國醫(yī)改就很難取得根本性的突破。
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