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　　一、保險(xiǎn)費(fèi)率會(huì)升高

 

　　奧巴馬醫(yī)改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通過的“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。

 

　　根據(jù)PPACA，每個(gè)人都必須在2013年12月15日前購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。這些醫(yī)療保險(xiǎn)可以是雇主醫(yī)療保險(xiǎn)（包括COBRA或退休計(jì)劃保險(xiǎn)），可以是公共項(xiàng)目（包括老人醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare， 低收入醫(yī)療補(bǔ)助Medicaid，退伍軍人醫(yī)療保健VA health care ），也可以是個(gè)人保險(xiǎn)。截至2014年1月1日，每個(gè)人都需要有保險(xiǎn)。沒有保險(xiǎn)的人，除了反對(duì)購(gòu)買保險(xiǎn)的特殊宗教的信仰者（主要用于阿米什），美洲原住民，有困難（hardship）的人（包括無(wú)家可歸者，最近申請(qǐng)破產(chǎn)者，最近的家庭暴力受害者，監(jiān)獄的犯人，6個(gè)月內(nèi)被驅(qū)逐者），都要承擔(dān)稅務(wù)罰款。

 

　　2014年的稅務(wù)罰款與保險(xiǎn)費(fèi)率相比低到簡(jiǎn)直不可思議的地步。2015年和2016年的稅務(wù)罰款有所增加，可是與一個(gè)過得去的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃費(fèi)率相比，仍然很低。根據(jù)“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法”，不管是誰(shuí)，在查出病癥之后購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司都不能拒絕。這個(gè)規(guī)定從一個(gè)側(cè)面鼓勵(lì)了健康但收入較低的人不購(gòu)買保險(xiǎn)。有人可能會(huì)想：等有了大病，再去買保險(xiǎn)也不遲，那時(shí)候說不定還可以選擇好一點(diǎn)的保險(xiǎn)。我想不出在這種情況下保險(xiǎn)公司當(dāng)如何定價(jià)--太高了，病人一定抱怨；低了，則不是保險(xiǎn)而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善則應(yīng)由非營(yíng)利性慈善組織來做。

 

　　美國(guó)行動(dòng)論壇（American Action Forum）的報(bào)告指出， 18歲至35歲的美國(guó)人的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格將大幅上升。強(qiáng)制這些相對(duì)健康的年輕人購(gòu)買保險(xiǎn)，可以補(bǔ)貼那些醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)昂貴但是還不到65歲因而沒有資格購(gòu)買老人醫(yī)療保險(xiǎn)的人。18歲至35歲年齡段的人，經(jīng)濟(jì)狀況好的大多已有雇主保險(xiǎn)；經(jīng)濟(jì)條件有限的，有相當(dāng)一部分會(huì)繳納稅務(wù)罰款而不是購(gòu)買保險(xiǎn)。另一方面，年輕人事業(yè)沒有起步或者剛剛起步，收入相對(duì)較低，強(qiáng)制這些人以比以前高得多的費(fèi)率購(gòu)買保險(xiǎn)以補(bǔ)貼其他年齡段，不能不激起他們的強(qiáng)烈不滿。

 

　　“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”取消了所有醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃終生醫(yī)療費(fèi)用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大學(xué)生的學(xué)生保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的終生醫(yī)療費(fèi)用上限通常有1百萬(wàn)，2百萬(wàn)，5百萬(wàn)，無(wú)上限幾個(gè)等級(jí)，顧客可以自己選擇，每上一個(gè)臺(tái)階保險(xiǎn)費(fèi)率就增加一部分。所謂終生醫(yī)療費(fèi)用，在實(shí)際操作中只能是病人在某個(gè)保險(xiǎn)公司被保期間的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)樵谝粋€(gè)保險(xiǎn)公司投保期間的醫(yī)療費(fèi)用，另一個(gè)保險(xiǎn)公司根本沒有辦法查到。這樣，超過2百萬(wàn)的病人極少，超過5百萬(wàn)就更少。事實(shí)上，超過5百萬(wàn)的病人，幾乎都是長(zhǎng)年在醫(yī)院維持生命的植物人。在“患者保護(hù)和可支付醫(yī)療法案”的指導(dǎo)下，植物人的家屬有機(jī)會(huì)選擇讓親人無(wú)限制地在醫(yī)院維持生命。從人道主義的角度來看，這是一件好事情，但它的代價(jià)是，每個(gè)人的保險(xiǎn)費(fèi)率都因?yàn)檫@個(gè)規(guī)定而增加，因?yàn)殡m然人數(shù)極少，可是單個(gè)病人的花費(fèi)可以是天文數(shù)字。類似的使醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃成本增加的規(guī)定在“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”中還有不少，其中有取消年度醫(yī)療費(fèi)用上限，雇主保險(xiǎn)必須保雇員的孩子到26歲（而不是以前有19歲，21歲，23歲，26歲幾個(gè)選擇），精神病人和藥物依賴病人門診次數(shù)不設(shè)上限，等等。

 

　　“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”，從字面來看，意味著這個(gè)法案可以降低花費(fèi)，保護(hù)病人，讓人買得起保險(xiǎn)。事實(shí)上，這個(gè)法案所能做到的，只是讓絕大部分人都買保險(xiǎn)。“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的實(shí)施非但不能降低保險(xiǎn)費(fèi)率，反而會(huì)使大部分保險(xiǎn)計(jì)劃變得比以前更貴。有些雇主為了應(yīng)付保費(fèi)上漲的壓力，跟保險(xiǎn)公司商談的結(jié)果是削減投保項(xiàng)目；他們常常不愿意改變看病的首付額（copay）和病人自負(fù)的百分比（coinsurance），因?yàn)檫@樣可以給員工一種保險(xiǎn)計(jì)劃沒變的印象。一個(gè)詳盡的醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款常常是近百頁(yè)，很少有員工研究每一個(gè)細(xì)節(jié)。等到員工或家人生了病，才發(fā)現(xiàn)對(duì)這種病或者對(duì)這種病的相關(guān)治療，保險(xiǎn)公司或者付得很少，或者有其限制。病人因此對(duì)保險(xiǎn)公司不滿，卻很少會(huì)想到這是自己任職的公司或者學(xué)校省錢的結(jié)果。2014年1月1日，很多雇主保險(xiǎn)將會(huì)續(xù)約，到時(shí)候，不是保險(xiǎn)計(jì)劃不變，保費(fèi)上調(diào)，就是保費(fèi)不變，保險(xiǎn)計(jì)劃變差。

 

　　在我看來，“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”這個(gè)名字，是對(duì)選民和國(guó)會(huì)的一種誤導(dǎo)。因?yàn)?ldquo;患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”中“保護(hù)病人”的舉措，是以大部分人增加保險(xiǎn)費(fèi)率為代價(jià)的。

 

　　二、加稅是早晚的事

 

　　年少時(shí)被看作清高的人。久而久之，自己也以為不俗。大學(xué)畢業(yè)那年，物價(jià)漲到五十年代的十幾倍，而我的工資，卻沒有比五十年代的大學(xué)畢業(yè)生多一毛。一到周末，我就去泉城路書店看書。店員像防賊一樣盯著翻書的讀者，不斷吆喝“不買就走”。為了表明并非只蹭不買，臨走總要挑三兩本書向他們“交賬”。走出書店，站在街頭吃個(gè)燒餅，然后踏著有了年歲的青石小路，穿過小巷，去大明湖畔的圖書館看書。天氣再熱，也舍不得買一根冰棍兒。這樣節(jié)約，還有幾次到了月底，幾乎要喝西北風(fēng)。有一次長(zhǎng)兄寫信給我，說他正在偏僻的外地，眼鏡壞了，要我配副眼鏡，速速寄去。配他的高度近視眼鏡，需要我月工資的三分之一，而那時(shí)已近月底，我難為得幾乎在心里對(duì)他憤慨起來。那時(shí)我才明白，所謂清高，不過是因?yàn)閺那皼]有機(jī)會(huì)為錢煩惱罷了。有一年，學(xué)生們給了我一個(gè)驚喜派對(duì)，每個(gè)學(xué)生都準(zhǔn)備了生日禮物，另外還湊錢買了一幅畫和一個(gè)夠全班分享的蛋糕。我臉上笑著，嘴上說著謝謝，心里卻在嘀咕：這要花多少錢！想到買東西的錢是從學(xué)生父母來的，而有的學(xué)生家境并不好，我的心就揪緊了。

 

　　有一次到附近的郵局寄東西，在那里工作的珍妮，看起來倦容滿面。她不好意思地說，頭天夜里，她上班上到很晚。我這才知道，她是郵局的臨時(shí)工，另外還有兩份臨時(shí)性的工作。她說，她希望有一天能轉(zhuǎn)成郵局正式職工，收入好些，也有醫(yī)療保險(xiǎn)。后來談及醫(yī)改，我總會(huì)想起珍妮。珍妮沒有靠福利維生，而是這么努力地工作，令人尊重?？墒且惨?yàn)槿绱?，她的收入超過了申請(qǐng)低收入醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的標(biāo)準(zhǔn)，她的孩子也無(wú)法申請(qǐng)兒童醫(yī)療健康保險(xiǎn) CHIP（不是每個(gè)州都有）。因?yàn)楣べY不高，她自己又買不起保險(xiǎn)。奧巴馬的醫(yī)改法案，擴(kuò)展了低收入醫(yī)療補(bǔ)助的范圍。從 2014年1月1日起，國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)助最低資格變?yōu)槁?lián)邦貧困線的133％。2011年聯(lián)邦貧困線是四口之家 29，700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23， 550美元。珍妮家里只有她和孩子，對(duì)兩口之家，2014年國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)助資格是 20，628.30美元。如果低于20，628.30美元，她可以申請(qǐng)低收入醫(yī)療補(bǔ)助；高于這個(gè)數(shù)，她可以獲得補(bǔ)助，購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。奧巴馬的“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的核心是使沒有醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有醫(yī)療補(bǔ)助的美國(guó)人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，珍妮正是這樣的人。

 

　　然而，即使是免費(fèi)午餐，也要有人掏錢。實(shí)施“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”，錢從哪里來呢？

 

　　奧巴馬提出的資金來源，第一是老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）。從2013年至2022年，預(yù)計(jì)有$716 billion將從老年醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)到名為“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的醫(yī)改項(xiàng)目。奧巴馬確信老年醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的浪費(fèi)，而這些浪費(fèi)掉的錢，應(yīng)該轉(zhuǎn)移到醫(yī)改項(xiàng)目。老年醫(yī)療保險(xiǎn)有浪費(fèi)，這是毫無(wú)疑問的。實(shí)際上，任何地方都不可能做到完全沒有浪費(fèi)，政府項(xiàng)目更是如此。減少$716 billion，老年醫(yī)療保險(xiǎn)的浪費(fèi)問題就自然解決了嗎？說到家，這是變著法兒從老年醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目里摳錢。這樣一來，老年醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量，必然下降。有些醫(yī)生會(huì)因?yàn)榻邮芾夏赆t(yī)療保險(xiǎn)病人利潤(rùn)太低，少收或不收這樣的病人。拿政府合同的保險(xiǎn)公司賣給老年醫(yī)療保險(xiǎn)病人的保險(xiǎn)，必然也不如從前，因?yàn)槟壳搬t(yī)療保險(xiǎn)公司的毛利并不高 （這一點(diǎn)可能出乎很多人的意料）。老年病人工資單上的老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金扣了大半輩子，到了該用的時(shí)候，卻趕上資金壓縮，質(zhì)量下降。如果說這是老年人為醫(yī)療改革交的第一筆稅款，也不為過。

 

　　可是$716 billion還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。根據(jù)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（Congressional Budget Office）和稅收聯(lián)合委員會(huì)（Joint Committee on Taxation）的報(bào)告，據(jù)國(guó)會(huì)無(wú)黨派預(yù)算分析師估算，“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的成本，從2014到2023年10年，需要$1，363 billion 。老年醫(yī)療保險(xiǎn)和低收入醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也對(duì)“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的成本做了估算，他們提供的數(shù)字，遠(yuǎn)高于國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室和稅收聯(lián)合委員會(huì)公布的結(jié)果。

 

　　勿需查資料就可以知道，美國(guó)近幾年并沒有發(fā)現(xiàn)特大金礦。否則就不會(huì)有政府關(guān)門這一說。既然如此，另外六百多個(gè)billion從哪兒找來？繼續(xù)舉債然后將債務(wù)留給我們的子孫后代？當(dāng)然，還有一個(gè)辦法，那就是增加稅收。鑒于中產(chǎn)階級(jí)的比例最高，增加中產(chǎn)階級(jí)的稅率當(dāng)然是老年醫(yī)療保險(xiǎn)之外最好的醫(yī)改資金來源--當(dāng)然，我知道你不喜歡加稅，可是除此以外，還有什么別的辦法？在美國(guó)不得不一再增加債務(wù)上限的情況下，奧巴馬以醫(yī)改形式繼續(xù)擴(kuò)大福利范圍，居然也不擔(dān)心國(guó)家破產(chǎn)。想想十幾年后的老年醫(yī)療保險(xiǎn)，想想已經(jīng)不低的聯(lián)邦稅率，看著無(wú)憂無(wú)慮的孩子們，我的心，再一次揪緊了。

 

　　三、總統(tǒng)的謊言

 

　　我曾經(jīng)以為，總統(tǒng)奧巴馬對(duì)醫(yī)療改革的熱情，與他母親生前的經(jīng)歷有關(guān)。

 

　　在簽署“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”之前，奧巴馬經(jīng)常談及他的母親。奧巴馬的母親安o鄧納姆1995年因卵巢和子宮癌病逝。他說，她的病被認(rèn)為是“預(yù)先存在的疾?。╬re-existing condition)”，幾乎被醫(yī)療保險(xiǎn)公司拒絕。

 

　　奧巴馬談到自己的母親說：“她一直努力維持家庭生計(jì)，別的孩子有的她也會(huì)滿足我們，她扮演著父親和母親的雙重角色”。在自傳 《來自我父親的夢(mèng)想》中，奧巴馬寫道：“在我的生命中，她是獨(dú)一無(wú)二的永恒。在她身上，我看到了最仁慈，最高尚的精神。我身上的所有優(yōu)點(diǎn)都源于我的母親。”

 

　　這樣的一位母親，53歲死于癌癥，不能不令人惋惜。何況，“保險(xiǎn)公司說，她的病可能是預(yù)先存在的疾病，不肯為她付錢。最后幾個(gè)月在病房里，她不得不為此跟保險(xiǎn)公司爭(zhēng)論”。不用奧巴馬再說下去，聽眾自己就會(huì)得出結(jié)論，保險(xiǎn)公司的做法，“從根本上是錯(cuò)誤的”。

 

　　失去自己53歲的母親，對(duì)于任何人都足夠艱難，何況母親臨終前幾個(gè)月，還要跟保險(xiǎn)公司打那樣的交道。不被他經(jīng)歷打動(dòng)，簡(jiǎn)直不那么容易。

 

　　雖然不贊成奧巴馬醫(yī)療改革的方案，我卻覺得，以那樣的人生經(jīng)驗(yàn)，奧巴馬在這個(gè)問題上有些偏頗，也是可以理解的。畢竟，人的感受和觀點(diǎn)都與自己的人生經(jīng)驗(yàn)分不開。

 

　　后來才知道，他說出來的，是一個(gè)謊言。

 

　　去年夏天，紐約時(shí)報(bào)記者Janny Scott出了一本書，《奧巴馬的母親安.鄧納姆不為人知的故事》。這本書當(dāng)時(shí)引起了不小的轟動(dòng)。Janny Scott發(fā)現(xiàn)，奧巴馬總統(tǒng)對(duì)他母親的醫(yī)療保險(xiǎn)問題撒了謊： “1995年安.鄧納姆與Cigna的糾紛，涉及的是僅僅是殘疾保險(xiǎn)政策（disability insurance policy）。她的醫(yī)療賬單，顯然，沒有經(jīng)過任何爭(zhēng)論就被付掉”。事實(shí)上，安只經(jīng)手她自己應(yīng)付的那一部分，主要賬單都是保險(xiǎn)公司直接付給醫(yī)院的。

 

　　安.鄧納姆當(dāng)時(shí)在馬里蘭州Bethesda的發(fā)展選擇公司（Development Alternatives Inc. ）工作，她的醫(yī)療保險(xiǎn)包括子宮和卵巢癌的治療。

 

　　值得一提的是：當(dāng)時(shí)，奧巴馬是他母親的律師。因此，奧巴馬不可能不知道事情的真相。

 

　　四、50% 和133% 之間

 

　　奧巴馬的醫(yī)改法案把低收入醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的條件從低于聯(lián)邦貧困線的50％改為低于聯(lián)邦貧困線的133％。按照奧巴馬醫(yī)改法案，2014年1月1日開始，各州要為貧窮線133%以下的居民提供醫(yī)療福利。 2012年6月，聯(lián)邦最高法院裁定，各州有權(quán)決定擴(kuò)大低收入醫(yī)療補(bǔ)助與否。到目前為止，美國(guó)50州之中，只有24州擴(kuò)大了低收入醫(yī)療補(bǔ)助。

 

　　在《加稅是早晚的事--也談奧巴馬醫(yī)改（二）》里，我提到過年輕的單親母親珍妮。珍妮當(dāng)郵局臨時(shí)工的地方，是郵局設(shè)在超市里的一個(gè)點(diǎn)。珍妮對(duì)國(guó)際郵寄業(yè)務(wù)不大熟悉，后來再寄包裹，我就去市郵局了。最后一次見到她，她告訴我她盼望轉(zhuǎn)成郵局正式職工。轉(zhuǎn)正未必容易，不過，我所在的州是決定擴(kuò)大低收入醫(yī)療補(bǔ)助的24個(gè)州之一，我想，她很快就會(huì)有低收入醫(yī)療補(bǔ)助或者醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼了。

 

　　最近路過那里，看到另一個(gè)人在做她從前的工作。原來她找了別的工作，走了。開車回家的時(shí)候，我忽然想起，在這個(gè)城市工作的人，有很多把家安在俄亥俄河北岸。一河之隔，那里就屬于一個(gè)不擴(kuò)大政府醫(yī)療補(bǔ)助的州。如果珍妮住在俄亥俄河南岸，她不是有低收入醫(yī)療補(bǔ)助，就是有醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼；如果住在俄亥俄河北岸，就難說了。在那里，收入低于聯(lián)邦貧困線的50％，能申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃；收入超過聯(lián)邦貧困線的133％，可以拿到醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼退稅額。可是，收入在聯(lián)邦貧困線的50％和133％之間的人，既拿不到低收入醫(yī)療補(bǔ)助，也拿不到保險(xiǎn)補(bǔ)貼。

 

　　浩浩蕩蕩的俄亥俄河，既然是南部和北部天然的分界線，也就常常形成政治上或者福利上的裂縫。在《湯姆叔叔的小屋》里，女奴伊麗莎，就是跳著浮冰越過這條大河，從黑奴變成了自由人。總統(tǒng)競(jìng)選，南岸北岸也常常形成對(duì)峙局面。這一次，我衷心希望，珍妮目前不住俄亥俄河北岸；如果住在北岸，我希望她沒有落入醫(yī)聯(lián)邦貧困線50%和133%之間的裂縫里。

 

　　俄亥俄河南岸，則因?yàn)閿U(kuò)大低收入醫(yī)療補(bǔ)助，將要面對(duì)嚴(yán)重的政府財(cái)政困難。在聯(lián)邦貧困線50％到聯(lián)邦貧困線的133％之間，這個(gè)州有近四十萬(wàn)人。自從這個(gè)州有了低收入和中低收入家庭兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目（CHIP），它的教育投入就嚴(yán)重不足。低收入和中低收入家庭兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，以及低收入醫(yī)療補(bǔ)助上限擴(kuò)大到133%，單獨(dú)看起來，似乎都是好的，然而因?yàn)橘Y金有限，勢(shì)必影響州政府在教育以及別的領(lǐng)域的預(yù)算。好的醫(yī)療是重要的，好的教育又何嘗不重要？在有限的資源面前，取與舍，實(shí)在是一件困難的事情。從這個(gè)角度看，一河之隔的兩個(gè)州在擴(kuò)大政府醫(yī)療補(bǔ)助與否的問題上有著不同的決定，也就沒有什么可奇怪的了。

 

　　五、保險(xiǎn)公司能否隨意提高保險(xiǎn)費(fèi)率？

 

　　美國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)所面對(duì)的，不是需不需要改革的問題，而是如何改革的問題。合理的改革，卻只能基于對(duì)改革對(duì)象正確的認(rèn)識(shí)。

 

　　在2010年5月8日的演講中，奧巴馬總統(tǒng)這樣說到：“我們被整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)隨意提高保險(xiǎn)費(fèi)率和減少保險(xiǎn)服務(wù)范圍綁架的太久太久了。”（For too long， we have been held hostage to an insurance industry that jacksup premiums and drops coverage as they please）。在別的場(chǎng)合，奧巴馬總統(tǒng)也不止一次用到“邪惡的醫(yī)療保險(xiǎn)公司” （Evil Insurance Company） 和“隨意提價(jià)”（Arbitrarily Raising Rates ）等短語(yǔ)。

 

　　在實(shí)際運(yùn)作中，醫(yī)療保險(xiǎn)公司能否真如總統(tǒng)所言，隨意提高保險(xiǎn)費(fèi)率？隨意提高保險(xiǎn)費(fèi)率，對(duì)于保險(xiǎn)公司自身的生存和發(fā)展，又會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響？

 

　　在我看來，美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)，在醫(yī)療改革之前，是市場(chǎng)無(wú)形的手和政府有形的手共同作用的產(chǎn)物。政府對(duì)這個(gè)行業(yè)的限制，包括依據(jù)反壟斷法使醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)無(wú)法形成壟斷市場(chǎng)，也包括各州保險(xiǎn)部門對(duì)賣給本州的醫(yī)療保險(xiǎn)所做的各種規(guī)定，還包括保險(xiǎn)部門對(duì)各種在市場(chǎng)出售保險(xiǎn)計(jì)劃承保項(xiàng)目及保費(fèi)費(fèi)率的審查。既然美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有壟斷市場(chǎng)，那么市場(chǎng)這只手在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域起的作用和在別的商業(yè)領(lǐng)域是相似的。每個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)受到法律的限制和市場(chǎng)的制約。

 

　　市場(chǎng)有它的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和它自己的邏輯。是否購(gòu)買某個(gè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，以及購(gòu)買哪種產(chǎn)品，雖然受到個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況的制約，卻完全出于消費(fèi)者自己的意愿。哪怕雇主醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，最后是否決定參加，也仍然由員工自愿選擇。醫(yī)療保險(xiǎn)公司不能也無(wú)法強(qiáng)迫任何人購(gòu)買他們的服務(wù)。

 

　　醫(yī)療保險(xiǎn)公司因其固有的復(fù)雜性，發(fā)生錯(cuò)誤的幾率高于其他保險(xiǎn)行業(yè)。又因其與大量病人發(fā)生直接聯(lián)系，無(wú)論是一線服務(wù)人員業(yè)務(wù)欠佳，還是一線服務(wù)人員負(fù)面的態(tài)度，都會(huì)引起詬病。然而，如果一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司“隨意提高”保險(xiǎn)費(fèi)率，那么第二年，客戶必將從另一家公司購(gòu)買保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司還需要對(duì)股東負(fù)責(zé)，糟糕的客戶服務(wù)造成的負(fù)面宣傳必將影響股票價(jià)格和投資價(jià)值。另外，如果一家保險(xiǎn)公司不遵守合同，消費(fèi)者可以直接向州保險(xiǎn)監(jiān)管部門（Department of Insurance)報(bào)告，也可以直接起訴這家保險(xiǎn)公司。

 

　　醫(yī)療保險(xiǎn)公司也是利潤(rùn)的追逐者。足夠的利潤(rùn)會(huì)吸引越來越多的公司參與到保險(xiǎn)業(yè)，從而形成激烈的競(jìng)爭(zhēng)。在這樣的競(jìng)爭(zhēng)下，費(fèi)率太高，沒有人購(gòu)買；費(fèi)率太低，必然虧損，從而被擠出保險(xiǎn)市場(chǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)計(jì)劃的定價(jià)，是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)方法，根據(jù)大量數(shù)據(jù)，計(jì)算調(diào)節(jié)而成的。隨意提高保險(xiǎn)費(fèi)率，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作中，是根本不可能的事。在市場(chǎng)這只大手的掌控之下，沒有任何合法的商業(yè)領(lǐng)域能夠變成一個(gè)邪惡的行業(yè)。

 

　　奧巴馬總統(tǒng)一邊聲稱醫(yī)療保險(xiǎn)公司是“邪惡的”，一邊立法強(qiáng)制美國(guó)居民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。他的邏輯，經(jīng)不起推敲。

 

　　六、基本保險(xiǎn)計(jì)劃

 

　　不少人有這樣的想法：像美國(guó)這樣的國(guó)家，還有人沒有保險(xiǎn)，看不起病，這是不人道的。

 

　　有人沒有保險(xiǎn)，這是真的。是不是有人“看不起病”，卻要看我們對(duì)“看得起病”如何定義。

 

　　在美國(guó)，不少大型連鎖百貨店都設(shè)有不需要預(yù)約的便民診所，看病的人一般是執(zhí)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner）。執(zhí)業(yè)護(hù)士可以診斷常見病，有處方權(quán)。要成為執(zhí)業(yè)護(hù)士并不容易。執(zhí)業(yè)護(hù)士的最低學(xué)歷要求是碩士。申請(qǐng)人需要通過注冊(cè)護(hù)士考試，并在診所或醫(yī)院工作獲得經(jīng)驗(yàn)，還要通過執(zhí)業(yè)護(hù)士考試。執(zhí)業(yè)護(hù)士比家庭醫(yī)生收費(fèi)要低一些。

 

　　在連鎖藥店，藥劑師也可以給予感冒頭疼過敏病人一般性咨詢和買藥指導(dǎo)。每年都會(huì)有一批處方藥轉(zhuǎn)為非處方藥，所以不少常見病都可以在藥劑師指導(dǎo)下在藥店里買到非處方藥。美國(guó)的藥劑師從本科算起至少要經(jīng)過六年（通常要七年或八年）的訓(xùn)練獲得藥學(xué)博士學(xué)位，還要通過藥劑師執(zhí)照考試。對(duì)于不需要化驗(yàn)的小病，藥劑師的用藥指導(dǎo)是可以信賴的。

 

　　很多城市，包括小城市，還設(shè)有社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生有一些是退休的志愿醫(yī)生，所以成本相對(duì)較低，大部分醫(yī)生態(tài)度和醫(yī)術(shù)也都不錯(cuò)。另外，即時(shí)服務(wù)診所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）無(wú)需預(yù)約只需排隊(duì)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只比家庭醫(yī)生稍高一點(diǎn)。

 

　　急診對(duì)于沒有保險(xiǎn)的真正的急癥病人是重要的幫助。不過，有些不需要急診的人去看急診，是因?yàn)樾畔⒉粔?，不知道可以到便民診所，即時(shí)服務(wù)診所，和社區(qū)醫(yī)院尋求幫助。如果政府給予中低收入的人求醫(yī)培訓(xùn)，至少其中一部分人不至于繼續(xù)常跑急診。培訓(xùn)是要花錢的?？墒牵绻心贾袑W(xué)生和大學(xué)生志愿者在暑期做這個(gè)工作，培訓(xùn)費(fèi)用就可以大大減少。

 

　　通過上述幾條途徑，即使沒有保險(xiǎn)和低收入醫(yī)療補(bǔ)助，常見病的診斷治療在美國(guó)也是基本上可以覆蓋的。

 

　　那么大病的診斷和治療呢？

 

　　首先，收入在聯(lián)邦貧困線50%以下的人，因?yàn)橛械褪杖脶t(yī)保Medicaid，所以不存在“看不起”病的問題，包括大病在內(nèi)。六十五歲以上的人可以申請(qǐng)Medicare，也不存在這個(gè)問題。申請(qǐng)到社會(huì)保障殘疾福利的嚴(yán)重疾病患者和殘疾人，如果收入低于某個(gè)數(shù)額，不到六十五歲就可以申請(qǐng)Medicare。肌萎縮性硬化癥患者和需要腎移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五歲就可以申請(qǐng)Medicare。

 

　　剩下的，就是年收入在聯(lián)邦貧困線的50%以上，年齡低于六十五歲，收入又偏低的人（有些人收入高不買保險(xiǎn)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)是他們自己的選擇，即使可以通過急診進(jìn)入醫(yī)院，因?yàn)樗麄冇斜容^好的收入，他們也需要付費(fèi)。這些人不在這篇文章的討論范圍之內(nèi)）。他們是奧巴馬的醫(yī)療改革所瞄準(zhǔn)的人群。那么，在奧巴馬的醫(yī)療改革之前，他們有哪些選擇呢？

 

　　一個(gè)選擇是大病保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供的大病保險(xiǎn)種類繁多。可是，這些人很少購(gòu)買大病保險(xiǎn)，因?yàn)楸ＹM(fèi)很有可能超出了他們的收入水平。這樣，他們有可能直接去看急診，進(jìn)而把他們的醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)嫁到全體醫(yī)療消費(fèi)者的頭上。哪怕他們?nèi)チ思痹\，大病的后期治療還是得不到落實(shí)。

 

　　如此看來，年收入在聯(lián)邦貧困錢50%，年齡低于六十五歲，收入偏低的人，的確需要大病醫(yī)療保險(xiǎn)。可是，上升的保費(fèi)，即使對(duì)這些奧巴馬有意幫助的人，也是一個(gè)相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。

 

　　美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用昂貴的原因很多。其中最主要的原因是新藥和新的醫(yī)療技術(shù)的廣泛使用。我們知道，中國(guó)高干每年花掉大量醫(yī)藥費(fèi)；我們不能不承認(rèn)，他們享受的是第一流的醫(yī)療服務(wù)。其實(shí)，除了他們的病房更奢華一點(diǎn)以外，他們所用的器材，技術(shù)，和藥品，在美國(guó)就醫(yī)的普通人大都可以使用。在美國(guó)，新藥一經(jīng)上市，處方就可能被大量開出，而新藥昂貴是很自然的。一個(gè)公司要花費(fèi)多少人力物力來研制一種藥品，在一種成功的藥品背后，是多少其他藥品的失敗--有的藥品經(jīng)過了科研開發(fā)等所有前期過程，卻在隨機(jī)雙盲試驗(yàn)階段達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)；也有藥品藥廠自以為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，最后卻不被美國(guó)食品藥物管理局通過。如果新藥便宜，藥廠靠什么盈利？如果藥廠沒有效益，我們?nèi)绾芜€能期待新藥的出現(xiàn)？

 

　　醫(yī)療費(fèi)用昂貴，保險(xiǎn)價(jià)格當(dāng)然會(huì)高。買好的保險(xiǎn)，即使是從工作單位買，即使單位付一個(gè)很大的百分比，對(duì)個(gè)人來說仍然很貴。在醫(yī)改之前，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)種類很多；有一些保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋面窄，對(duì)醫(yī)生的選擇余地有限，病人付得copay和coins比別的保險(xiǎn)計(jì)劃多些，所以保費(fèi)便宜些。有人選擇這樣的保險(xiǎn)。每個(gè)人自己的選擇，反映了個(gè)人的優(yōu)先順序。

 

　　人人都應(yīng)該看病，這個(gè)不假，就像人人都應(yīng)該有地兒住一樣。在房子問題上，中低收入階層未必盯著獨(dú)立屋。可是在保險(xiǎn)問題上，就算有人主動(dòng)要“住廉價(jià)房”，奧巴馬都不肯。“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案” 的取消年度及終生醫(yī)療費(fèi)用上限等多項(xiàng)看似對(duì)消費(fèi)者有益的條款，不但把低收入的，而且把中產(chǎn)階級(jí)的保險(xiǎn)都升級(jí)了。當(dāng)然，中產(chǎn)階級(jí)得從口袋里往外掏錢，掏了自己升級(jí)的那一份兒還不夠，非得替低收入階層再掏一份不可。

 

　　如果政府按照收入和財(cái)產(chǎn)狀況給目前沒有保險(xiǎn)的人補(bǔ)貼，使他們有能力購(gòu)買一個(gè)基本保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)最新最昂貴的藥物及最先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的使用加一些限制，再加上一百萬(wàn)美元的終生保險(xiǎn)上限，那么，即使大病小病預(yù)防一起保（年檢和小病及時(shí)處理有益于降低大病患病率，所以，一攬子保險(xiǎn)是比較合理的選擇），價(jià)格也不至于太高。如果他們不滿意這種基本保險(xiǎn)計(jì)劃，可以自己掏錢去買級(jí)別較高的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。這樣，中產(chǎn)階級(jí)就不必為此付出如此高的保費(fèi)，也不必面對(duì)醫(yī)改帶來的稅率增長(zhǎng)。同時(shí)，醫(yī)改給政府帶來的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也不至于如此沉重。