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　　一、保險費率會升高

 

　　奧巴馬醫(yī)改（Health Care Reform），主要是指在2010年3月通過的“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA）。

 

　　根據(jù)PPACA，每個人都必須在2013年12月15日前購買醫(yī)療保險。這些醫(yī)療保險可以是雇主醫(yī)療保險（包括COBRA或退休計劃保險），可以是公共項目（包括老人醫(yī)療保險Medicare， 低收入醫(yī)療補助Medicaid，退伍軍人醫(yī)療保健VA health care ），也可以是個人保險。截至2014年1月1日，每個人都需要有保險。沒有保險的人，除了反對購買保險的特殊宗教的信仰者（主要用于阿米什），美洲原住民，有困難（hardship）的人（包括無家可歸者，最近申請破產(chǎn)者，最近的家庭暴力受害者，監(jiān)獄的犯人，6個月內(nèi)被驅(qū)逐者），都要承擔(dān)稅務(wù)罰款。

 

　　2014年的稅務(wù)罰款與保險費率相比低到簡直不可思議的地步。2015年和2016年的稅務(wù)罰款有所增加，可是與一個過得去的醫(yī)療保險計劃費率相比，仍然很低。根據(jù)“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法”，不管是誰，在查出病癥之后購買醫(yī)療保險，醫(yī)療保險公司都不能拒絕。這個規(guī)定從一個側(cè)面鼓勵了健康但收入較低的人不購買保險。有人可能會想：等有了大病，再去買保險也不遲，那時候說不定還可以選擇好一點的保險。我想不出在這種情況下保險公司當(dāng)如何定價--太高了，病人一定抱怨；低了，則不是保險而是福利或者慈善。福利是政府的事情，慈善則應(yīng)由非營利性慈善組織來做。

 

　　美國行動論壇（American Action Forum）的報告指出， 18歲至35歲的美國人的醫(yī)療保險價格將大幅上升。強制這些相對健康的年輕人購買保險，可以補貼那些醫(yī)療費用相對昂貴但是還不到65歲因而沒有資格購買老人醫(yī)療保險的人。18歲至35歲年齡段的人，經(jīng)濟(jì)狀況好的大多已有雇主保險；經(jīng)濟(jì)條件有限的，有相當(dāng)一部分會繳納稅務(wù)罰款而不是購買保險。另一方面，年輕人事業(yè)沒有起步或者剛剛起步，收入相對較低，強制這些人以比以前高得多的費率購買保險以補貼其他年齡段，不能不激起他們的強烈不滿。

 

　　“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”取消了所有醫(yī)療保險計劃終生醫(yī)療費用（Life Time Maximum）的上限。以前，除了在校大學(xué)生的學(xué)生保險，醫(yī)療保險計劃的終生醫(yī)療費用上限通常有1百萬，2百萬，5百萬，無上限幾個等級，顧客可以自己選擇，每上一個臺階保險費率就增加一部分。所謂終生醫(yī)療費用，在實際操作中只能是病人在某個保險公司被保期間的醫(yī)療費用，因為在一個保險公司投保期間的醫(yī)療費用，另一個保險公司根本沒有辦法查到。這樣，超過2百萬的病人極少，超過5百萬就更少。事實上，超過5百萬的病人，幾乎都是長年在醫(yī)院維持生命的植物人。在“患者保護(hù)和可支付醫(yī)療法案”的指導(dǎo)下，植物人的家屬有機會選擇讓親人無限制地在醫(yī)院維持生命。從人道主義的角度來看，這是一件好事情，但它的代價是，每個人的保險費率都因為這個規(guī)定而增加，因為雖然人數(shù)極少，可是單個病人的花費可以是天文數(shù)字。類似的使醫(yī)療保險計劃成本增加的規(guī)定在“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”中還有不少，其中有取消年度醫(yī)療費用上限，雇主保險必須保雇員的孩子到26歲（而不是以前有19歲，21歲，23歲，26歲幾個選擇），精神病人和藥物依賴病人門診次數(shù)不設(shè)上限，等等。

 

　　“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”，從字面來看，意味著這個法案可以降低花費，保護(hù)病人，讓人買得起保險。事實上，這個法案所能做到的，只是讓絕大部分人都買保險。“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的實施非但不能降低保險費率，反而會使大部分保險計劃變得比以前更貴。有些雇主為了應(yīng)付保費上漲的壓力，跟保險公司商談的結(jié)果是削減投保項目；他們常常不愿意改變看病的首付額（copay）和病人自負(fù)的百分比（coinsurance），因為這樣可以給員工一種保險計劃沒變的印象。一個詳盡的醫(yī)療保險合同條款常常是近百頁，很少有員工研究每一個細(xì)節(jié)。等到員工或家人生了病，才發(fā)現(xiàn)對這種病或者對這種病的相關(guān)治療，保險公司或者付得很少，或者有其限制。病人因此對保險公司不滿，卻很少會想到這是自己任職的公司或者學(xué)校省錢的結(jié)果。2014年1月1日，很多雇主保險將會續(xù)約，到時候，不是保險計劃不變，保費上調(diào)，就是保費不變，保險計劃變差。

 

　　在我看來，“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”這個名字，是對選民和國會的一種誤導(dǎo)。因為“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”中“保護(hù)病人”的舉措，是以大部分人增加保險費率為代價的。

 

　　二、加稅是早晚的事

 

　　年少時被看作清高的人。久而久之，自己也以為不俗。大學(xué)畢業(yè)那年，物價漲到五十年代的十幾倍，而我的工資，卻沒有比五十年代的大學(xué)畢業(yè)生多一毛。一到周末，我就去泉城路書店看書。店員像防賊一樣盯著翻書的讀者，不斷吆喝“不買就走”。為了表明并非只蹭不買，臨走總要挑三兩本書向他們“交賬”。走出書店，站在街頭吃個燒餅，然后踏著有了年歲的青石小路，穿過小巷，去大明湖畔的圖書館看書。天氣再熱，也舍不得買一根冰棍兒。這樣節(jié)約，還有幾次到了月底，幾乎要喝西北風(fēng)。有一次長兄寫信給我，說他正在偏僻的外地，眼鏡壞了，要我配副眼鏡，速速寄去。配他的高度近視眼鏡，需要我月工資的三分之一，而那時已近月底，我難為得幾乎在心里對他憤慨起來。那時我才明白，所謂清高，不過是因為從前沒有機會為錢煩惱罷了。有一年，學(xué)生們給了我一個驚喜派對，每個學(xué)生都準(zhǔn)備了生日禮物，另外還湊錢買了一幅畫和一個夠全班分享的蛋糕。我臉上笑著，嘴上說著謝謝，心里卻在嘀咕：這要花多少錢！想到買東西的錢是從學(xué)生父母來的，而有的學(xué)生家境并不好，我的心就揪緊了。

 

　　有一次到附近的郵局寄東西，在那里工作的珍妮，看起來倦容滿面。她不好意思地說，頭天夜里，她上班上到很晚。我這才知道，她是郵局的臨時工，另外還有兩份臨時性的工作。她說，她希望有一天能轉(zhuǎn)成郵局正式職工，收入好些，也有醫(yī)療保險。后來談及醫(yī)改，我總會想起珍妮。珍妮沒有靠福利維生，而是這么努力地工作，令人尊重?？墒且惨驗槿绱耍氖杖氤^了申請低收入醫(yī)療補助（Medicaid）的標(biāo)準(zhǔn)，她的孩子也無法申請兒童醫(yī)療健康保險 CHIP（不是每個州都有）。因為工資不高，她自己又買不起保險。奧巴馬的醫(yī)改法案，擴展了低收入醫(yī)療補助的范圍。從 2014年1月1日起，國家醫(yī)療補助最低資格變?yōu)槁?lián)邦貧困線的133％。2011年聯(lián)邦貧困線是四口之家 29，700 美元，2013年反倒低了，四口之家是23， 550美元。珍妮家里只有她和孩子，對兩口之家，2014年國家醫(yī)療補助資格是 20，628.30美元。如果低于20，628.30美元，她可以申請低收入醫(yī)療補助；高于這個數(shù)，她可以獲得補助，購買醫(yī)療保險。奧巴馬的“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的核心是使沒有醫(yī)療保險也沒有醫(yī)療補助的美國人獲得醫(yī)療保險，珍妮正是這樣的人。

 

　　然而，即使是免費午餐，也要有人掏錢。實施“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”，錢從哪里來呢？

 

　　奧巴馬提出的資金來源，第一是老年醫(yī)療保險（Medicare）。從2013年至2022年，預(yù)計有$716 billion將從老年醫(yī)療保險轉(zhuǎn)到名為“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的醫(yī)改項目。奧巴馬確信老年醫(yī)療保險有很大的浪費，而這些浪費掉的錢，應(yīng)該轉(zhuǎn)移到醫(yī)改項目。老年醫(yī)療保險有浪費，這是毫無疑問的。實際上，任何地方都不可能做到完全沒有浪費，政府項目更是如此。減少$716 billion，老年醫(yī)療保險的浪費問題就自然解決了嗎？說到家，這是變著法兒從老年醫(yī)療保險項目里摳錢。這樣一來，老年醫(yī)療保險的質(zhì)量，必然下降。有些醫(yī)生會因為接受老年醫(yī)療保險病人利潤太低，少收或不收這樣的病人。拿政府合同的保險公司賣給老年醫(yī)療保險病人的保險，必然也不如從前，因為目前醫(yī)療保險公司的毛利并不高 （這一點可能出乎很多人的意料）。老年病人工資單上的老年醫(yī)療保險基金扣了大半輩子，到了該用的時候，卻趕上資金壓縮，質(zhì)量下降。如果說這是老年人為醫(yī)療改革交的第一筆稅款，也不為過。

 

　　可是$716 billion還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。根據(jù)國會預(yù)算辦公室（Congressional Budget Office）和稅收聯(lián)合委員會（Joint Committee on Taxation）的報告，據(jù)國會無黨派預(yù)算分析師估算，“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的成本，從2014到2023年10年，需要$1，363 billion 。老年醫(yī)療保險和低收入醫(yī)療補助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）精算部，也對“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”的成本做了估算，他們提供的數(shù)字，遠(yuǎn)高于國會預(yù)算辦公室和稅收聯(lián)合委員會公布的結(jié)果。

 

　　勿需查資料就可以知道，美國近幾年并沒有發(fā)現(xiàn)特大金礦。否則就不會有政府關(guān)門這一說。既然如此，另外六百多個billion從哪兒找來？繼續(xù)舉債然后將債務(wù)留給我們的子孫后代？當(dāng)然，還有一個辦法，那就是增加稅收。鑒于中產(chǎn)階級的比例最高，增加中產(chǎn)階級的稅率當(dāng)然是老年醫(yī)療保險之外最好的醫(yī)改資金來源--當(dāng)然，我知道你不喜歡加稅，可是除此以外，還有什么別的辦法？在美國不得不一再增加債務(wù)上限的情況下，奧巴馬以醫(yī)改形式繼續(xù)擴大福利范圍，居然也不擔(dān)心國家破產(chǎn)。想想十幾年后的老年醫(yī)療保險，想想已經(jīng)不低的聯(lián)邦稅率，看著無憂無慮的孩子們，我的心，再一次揪緊了。

 

　　三、總統(tǒng)的謊言

 

　　我曾經(jīng)以為，總統(tǒng)奧巴馬對醫(yī)療改革的熱情，與他母親生前的經(jīng)歷有關(guān)。

 

　　在簽署“患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案”之前，奧巴馬經(jīng)常談及他的母親。奧巴馬的母親安o鄧納姆1995年因卵巢和子宮癌病逝。他說，她的病被認(rèn)為是“預(yù)先存在的疾?。╬re-existing condition)”，幾乎被醫(yī)療保險公司拒絕。

 

　　奧巴馬談到自己的母親說：“她一直努力維持家庭生計，別的孩子有的她也會滿足我們，她扮演著父親和母親的雙重角色”。在自傳 《來自我父親的夢想》中，奧巴馬寫道：“在我的生命中，她是獨一無二的永恒。在她身上，我看到了最仁慈，最高尚的精神。我身上的所有優(yōu)點都源于我的母親。”

 

　　這樣的一位母親，53歲死于癌癥，不能不令人惋惜。何況，“保險公司說，她的病可能是預(yù)先存在的疾病，不肯為她付錢。最后幾個月在病房里，她不得不為此跟保險公司爭論”。不用奧巴馬再說下去，聽眾自己就會得出結(jié)論，保險公司的做法，“從根本上是錯誤的”。

 

　　失去自己53歲的母親，對于任何人都足夠艱難，何況母親臨終前幾個月，還要跟保險公司打那樣的交道。不被他經(jīng)歷打動，簡直不那么容易。

 

　　雖然不贊成奧巴馬醫(yī)療改革的方案，我卻覺得，以那樣的人生經(jīng)驗，奧巴馬在這個問題上有些偏頗，也是可以理解的。畢竟，人的感受和觀點都與自己的人生經(jīng)驗分不開。

 

　　后來才知道，他說出來的，是一個謊言。

 

　　去年夏天，紐約時報記者Janny Scott出了一本書，《奧巴馬的母親安.鄧納姆不為人知的故事》。這本書當(dāng)時引起了不小的轟動。Janny Scott發(fā)現(xiàn)，奧巴馬總統(tǒng)對他母親的醫(yī)療保險問題撒了謊： “1995年安.鄧納姆與Cigna的糾紛，涉及的是僅僅是殘疾保險政策（disability insurance policy）。她的醫(yī)療賬單，顯然，沒有經(jīng)過任何爭論就被付掉”。事實上，安只經(jīng)手她自己應(yīng)付的那一部分，主要賬單都是保險公司直接付給醫(yī)院的。

 

　　安.鄧納姆當(dāng)時在馬里蘭州Bethesda的發(fā)展選擇公司（Development Alternatives Inc. ）工作，她的醫(yī)療保險包括子宮和卵巢癌的治療。

 

　　值得一提的是：當(dāng)時，奧巴馬是他母親的律師。因此，奧巴馬不可能不知道事情的真相。

 

　　四、50% 和133% 之間

 

　　奧巴馬的醫(yī)改法案把低收入醫(yī)療補助（Medicaid）的條件從低于聯(lián)邦貧困線的50％改為低于聯(lián)邦貧困線的133％。按照奧巴馬醫(yī)改法案，2014年1月1日開始，各州要為貧窮線133%以下的居民提供醫(yī)療福利。 2012年6月，聯(lián)邦最高法院裁定，各州有權(quán)決定擴大低收入醫(yī)療補助與否。到目前為止，美國50州之中，只有24州擴大了低收入醫(yī)療補助。

 

　　在《加稅是早晚的事--也談奧巴馬醫(yī)改（二）》里，我提到過年輕的單親母親珍妮。珍妮當(dāng)郵局臨時工的地方，是郵局設(shè)在超市里的一個點。珍妮對國際郵寄業(yè)務(wù)不大熟悉，后來再寄包裹，我就去市郵局了。最后一次見到她，她告訴我她盼望轉(zhuǎn)成郵局正式職工。轉(zhuǎn)正未必容易，不過，我所在的州是決定擴大低收入醫(yī)療補助的24個州之一，我想，她很快就會有低收入醫(yī)療補助或者醫(yī)療保險補貼了。

 

　　最近路過那里，看到另一個人在做她從前的工作。原來她找了別的工作，走了。開車回家的時候，我忽然想起，在這個城市工作的人，有很多把家安在俄亥俄河北岸。一河之隔，那里就屬于一個不擴大政府醫(yī)療補助的州。如果珍妮住在俄亥俄河南岸，她不是有低收入醫(yī)療補助，就是有醫(yī)療保險補貼；如果住在俄亥俄河北岸，就難說了。在那里，收入低于聯(lián)邦貧困線的50％，能申請醫(yī)療補助計劃；收入超過聯(lián)邦貧困線的133％，可以拿到醫(yī)療保險補貼退稅額?？墒?，收入在聯(lián)邦貧困線的50％和133％之間的人，既拿不到低收入醫(yī)療補助，也拿不到保險補貼。

 

　　浩浩蕩蕩的俄亥俄河，既然是南部和北部天然的分界線，也就常常形成政治上或者福利上的裂縫。在《湯姆叔叔的小屋》里，女奴伊麗莎，就是跳著浮冰越過這條大河，從黑奴變成了自由人?？偨y(tǒng)競選，南岸北岸也常常形成對峙局面。這一次，我衷心希望，珍妮目前不住俄亥俄河北岸；如果住在北岸，我希望她沒有落入醫(yī)聯(lián)邦貧困線50%和133%之間的裂縫里。

 

　　俄亥俄河南岸，則因為擴大低收入醫(yī)療補助，將要面對嚴(yán)重的政府財政困難。在聯(lián)邦貧困線50％到聯(lián)邦貧困線的133％之間，這個州有近四十萬人。自從這個州有了低收入和中低收入家庭兒童醫(yī)療保險項目（CHIP），它的教育投入就嚴(yán)重不足。低收入和中低收入家庭兒童醫(yī)療保險項目，以及低收入醫(yī)療補助上限擴大到133%，單獨看起來，似乎都是好的，然而因為資金有限，勢必影響州政府在教育以及別的領(lǐng)域的預(yù)算。好的醫(yī)療是重要的，好的教育又何嘗不重要？在有限的資源面前，取與舍，實在是一件困難的事情。從這個角度看，一河之隔的兩個州在擴大政府醫(yī)療補助與否的問題上有著不同的決定，也就沒有什么可奇怪的了。

 

　　五、保險公司能否隨意提高保險費率？

 

　　美國的醫(yī)療系統(tǒng)所面對的，不是需不需要改革的問題，而是如何改革的問題。合理的改革，卻只能基于對改革對象正確的認(rèn)識。

 

　　在2010年5月8日的演講中，奧巴馬總統(tǒng)這樣說到：“我們被整個保險行業(yè)隨意提高保險費率和減少保險服務(wù)范圍綁架的太久太久了。”（For too long， we have been held hostage to an insurance industry that jacksup premiums and drops coverage as they please）。在別的場合，奧巴馬總統(tǒng)也不止一次用到“邪惡的醫(yī)療保險公司” （Evil Insurance Company） 和“隨意提價”（Arbitrarily Raising Rates ）等短語。

 

　　在實際運作中，醫(yī)療保險公司能否真如總統(tǒng)所言，隨意提高保險費率？隨意提高保險費率，對于保險公司自身的生存和發(fā)展，又會產(chǎn)生什么樣的影響？

 

　　在我看來，美國商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)，在醫(yī)療改革之前，是市場無形的手和政府有形的手共同作用的產(chǎn)物。政府對這個行業(yè)的限制，包括依據(jù)反壟斷法使醫(yī)療保險業(yè)無法形成壟斷市場，也包括各州保險部門對賣給本州的醫(yī)療保險所做的各種規(guī)定，還包括保險部門對各種在市場出售保險計劃承保項目及保費費率的審查。既然美國商業(yè)醫(yī)療保險沒有壟斷市場，那么市場這只手在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域起的作用和在別的商業(yè)領(lǐng)域是相似的。每個商業(yè)醫(yī)療保險公司的運營受到法律的限制和市場的制約。

 

　　市場有它的競爭機制和它自己的邏輯。是否購買某個保險公司的產(chǎn)品，以及購買哪種產(chǎn)品，雖然受到個人經(jīng)濟(jì)狀況的制約，卻完全出于消費者自己的意愿。哪怕雇主醫(yī)療保險計劃，最后是否決定參加，也仍然由員工自愿選擇。醫(yī)療保險公司不能也無法強迫任何人購買他們的服務(wù)。

 

　　醫(yī)療保險公司因其固有的復(fù)雜性，發(fā)生錯誤的幾率高于其他保險行業(yè)。又因其與大量病人發(fā)生直接聯(lián)系，無論是一線服務(wù)人員業(yè)務(wù)欠佳，還是一線服務(wù)人員負(fù)面的態(tài)度，都會引起詬病。然而，如果一家醫(yī)療保險公司“隨意提高”保險費率，那么第二年，客戶必將從另一家公司購買保險。保險公司還需要對股東負(fù)責(zé)，糟糕的客戶服務(wù)造成的負(fù)面宣傳必將影響股票價格和投資價值。另外，如果一家保險公司不遵守合同，消費者可以直接向州保險監(jiān)管部門（Department of Insurance)報告，也可以直接起訴這家保險公司。

 

　　醫(yī)療保險公司也是利潤的追逐者。足夠的利潤會吸引越來越多的公司參與到保險業(yè)，從而形成激烈的競爭。在這樣的競爭下，費率太高，沒有人購買；費率太低，必然虧損，從而被擠出保險市場。醫(yī)療保險公司保險計劃的定價，是運用統(tǒng)計方法，根據(jù)大量數(shù)據(jù)，計算調(diào)節(jié)而成的。隨意提高保險費率，在商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作中，是根本不可能的事。在市場這只大手的掌控之下，沒有任何合法的商業(yè)領(lǐng)域能夠變成一個邪惡的行業(yè)。

 

　　奧巴馬總統(tǒng)一邊聲稱醫(yī)療保險公司是“邪惡的”，一邊立法強制美國居民購買醫(yī)療保險。他的邏輯，經(jīng)不起推敲。

 

　　六、基本保險計劃

 

　　不少人有這樣的想法：像美國這樣的國家，還有人沒有保險，看不起病，這是不人道的。

 

　　有人沒有保險，這是真的。是不是有人“看不起病”，卻要看我們對“看得起病”如何定義。

 

　　在美國，不少大型連鎖百貨店都設(shè)有不需要預(yù)約的便民診所，看病的人一般是執(zhí)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner）。執(zhí)業(yè)護(hù)士可以診斷常見病，有處方權(quán)。要成為執(zhí)業(yè)護(hù)士并不容易。執(zhí)業(yè)護(hù)士的最低學(xué)歷要求是碩士。申請人需要通過注冊護(hù)士考試，并在診所或醫(yī)院工作獲得經(jīng)驗，還要通過執(zhí)業(yè)護(hù)士考試。執(zhí)業(yè)護(hù)士比家庭醫(yī)生收費要低一些。

 

　　在連鎖藥店，藥劑師也可以給予感冒頭疼過敏病人一般性咨詢和買藥指導(dǎo)。每年都會有一批處方藥轉(zhuǎn)為非處方藥，所以不少常見病都可以在藥劑師指導(dǎo)下在藥店里買到非處方藥。美國的藥劑師從本科算起至少要經(jīng)過六年（通常要七年或八年）的訓(xùn)練獲得藥學(xué)博士學(xué)位，還要通過藥劑師執(zhí)照考試。對于不需要化驗的小病，藥劑師的用藥指導(dǎo)是可以信賴的。

 

　　很多城市，包括小城市，還設(shè)有社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生有一些是退休的志愿醫(yī)生，所以成本相對較低，大部分醫(yī)生態(tài)度和醫(yī)術(shù)也都不錯。另外，即時服務(wù)診所（Immediate Care Center or Urgent Care Center）無需預(yù)約只需排隊，收費標(biāo)準(zhǔn)只比家庭醫(yī)生稍高一點。

 

　　急診對于沒有保險的真正的急癥病人是重要的幫助。不過，有些不需要急診的人去看急診，是因為信息不夠，不知道可以到便民診所，即時服務(wù)診所，和社區(qū)醫(yī)院尋求幫助。如果政府給予中低收入的人求醫(yī)培訓(xùn)，至少其中一部分人不至于繼續(xù)常跑急診。培訓(xùn)是要花錢的?？墒牵绻心贾袑W(xué)生和大學(xué)生志愿者在暑期做這個工作，培訓(xùn)費用就可以大大減少。

 

　　通過上述幾條途徑，即使沒有保險和低收入醫(yī)療補助，常見病的診斷治療在美國也是基本上可以覆蓋的。

 

　　那么大病的診斷和治療呢？

 

　　首先，收入在聯(lián)邦貧困線50%以下的人，因為有低收入醫(yī)保Medicaid，所以不存在“看不起”病的問題，包括大病在內(nèi)。六十五歲以上的人可以申請Medicare，也不存在這個問題。申請到社會保障殘疾福利的嚴(yán)重疾病患者和殘疾人，如果收入低于某個數(shù)額，不到六十五歲就可以申請Medicare。肌萎縮性硬化癥患者和需要腎移植或定期血液透析的病人，也是不到六十五歲就可以申請Medicare。

 

　　剩下的，就是年收入在聯(lián)邦貧困線的50%以上，年齡低于六十五歲，收入又偏低的人（有些人收入高不買保險，承擔(dān)風(fēng)險是他們自己的選擇，即使可以通過急診進(jìn)入醫(yī)院，因為他們有比較好的收入，他們也需要付費。這些人不在這篇文章的討論范圍之內(nèi)）。他們是奧巴馬的醫(yī)療改革所瞄準(zhǔn)的人群。那么，在奧巴馬的醫(yī)療改革之前，他們有哪些選擇呢？

 

　　一個選擇是大病保險。醫(yī)療保險公司提供的大病保險種類繁多?？墒?，這些人很少購買大病保險，因為保費很有可能超出了他們的收入水平。這樣，他們有可能直接去看急診，進(jìn)而把他們的醫(yī)療費轉(zhuǎn)嫁到全體醫(yī)療消費者的頭上。哪怕他們?nèi)チ思痹\，大病的后期治療還是得不到落實。

 

　　如此看來，年收入在聯(lián)邦貧困錢50%，年齡低于六十五歲，收入偏低的人，的確需要大病醫(yī)療保險?？墒牵仙谋ＹM，即使對這些奧巴馬有意幫助的人，也是一個相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)。

 

　　美國醫(yī)療費用昂貴的原因很多。其中最主要的原因是新藥和新的醫(yī)療技術(shù)的廣泛使用。我們知道，中國高干每年花掉大量醫(yī)藥費；我們不能不承認(rèn)，他們享受的是第一流的醫(yī)療服務(wù)。其實，除了他們的病房更奢華一點以外，他們所用的器材，技術(shù)，和藥品，在美國就醫(yī)的普通人大都可以使用。在美國，新藥一經(jīng)上市，處方就可能被大量開出，而新藥昂貴是很自然的。一個公司要花費多少人力物力來研制一種藥品，在一種成功的藥品背后，是多少其他藥品的失敗--有的藥品經(jīng)過了科研開發(fā)等所有前期過程，卻在隨機雙盲試驗階段達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)；也有藥品藥廠自以為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，最后卻不被美國食品藥物管理局通過。如果新藥便宜，藥廠靠什么盈利？如果藥廠沒有效益，我們?nèi)绾芜€能期待新藥的出現(xiàn)？

 

　　醫(yī)療費用昂貴，保險價格當(dāng)然會高。買好的保險，即使是從工作單位買，即使單位付一個很大的百分比，對個人來說仍然很貴。在醫(yī)改之前，保險公司提供的保險種類很多；有一些保險計劃覆蓋面窄，對醫(yī)生的選擇余地有限，病人付得copay和coins比別的保險計劃多些，所以保費便宜些。有人選擇這樣的保險。每個人自己的選擇，反映了個人的優(yōu)先順序。

 

　　人人都應(yīng)該看病，這個不假，就像人人都應(yīng)該有地兒住一樣。在房子問題上，中低收入階層未必盯著獨立屋?？墒窃诒ｋU問題上，就算有人主動要“住廉價房”，奧巴馬都不肯。“患者保護(hù)和可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案” 的取消年度及終生醫(yī)療費用上限等多項看似對消費者有益的條款，不但把低收入的，而且把中產(chǎn)階級的保險都升級了。當(dāng)然，中產(chǎn)階級得從口袋里往外掏錢，掏了自己升級的那一份兒還不夠，非得替低收入階層再掏一份不可。

 

　　如果政府按照收入和財產(chǎn)狀況給目前沒有保險的人補貼，使他們有能力購買一個基本保險計劃，對最新最昂貴的藥物及最先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的使用加一些限制，再加上一百萬美元的終生保險上限，那么，即使大病小病預(yù)防一起保（年檢和小病及時處理有益于降低大病患病率，所以，一攬子保險是比較合理的選擇），價格也不至于太高。如果他們不滿意這種基本保險計劃，可以自己掏錢去買級別較高的商業(yè)補充保險。這樣，中產(chǎn)階級就不必為此付出如此高的保費，也不必面對醫(yī)改帶來的稅率增長。同時，醫(yī)改給政府帶來的財政負(fù)擔(dān)，也不至于如此沉重。