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　　爭議兩年半、訴訟長達三個月，法庭辯論時長、辯論狀數(shù)量均創(chuàng)造了44年來最高紀(jì)錄的奧巴馬醫(yī)保法案終于落槌。華盛頓當(dāng)?shù)貢r間6月28日，美國最高法院5比4裁定奧巴馬醫(yī)保法案核心內(nèi)容不違憲。

　　奧巴馬醫(yī)改法案是指“保護病患與平價醫(yī)療法案”（thePatientProtectionandAffordableCareAct），是2009年1月奧巴馬上臺之后整個工作的重心，也被視為他執(zhí)政后的最大成就。

　　2010年3月23日，該法案憑借219票對212票的微弱多數(shù)票得以通過，旨在增加醫(yī)保覆蓋面同時削減醫(yī)療開支。法案卷帙浩繁，共十個章節(jié)，展開至900多頁，囊括數(shù)百條款。

　　美國高院的九位大法官中，由共和黨總統(tǒng)任命的共五位。首席大法官羅伯茨（JohnRoberts），系2005年由小布什總統(tǒng)提名，一向被認(rèn)為是不折不扣的保守派。因此，此前諸多觀察人士預(yù)測最高法院將部分或者全部否決醫(yī)保法案。

　　然而，最高法院最終判決逆轉(zhuǎn)了這個預(yù)測。其判詞邏輯極其曲折繁復(fù)，以至于CNN和FOX等媒體直播時自擺烏龍，“反報”結(jié)果。

　　違憲之嫌

　　醫(yī)保法案的核心條款個人醫(yī)保義務(wù)（theindividualmandate）引發(fā)了憲法訴訟，即聯(lián)邦政府是否有權(quán)強制個人購買醫(yī)療保險。2014年起，聯(lián)邦政府要求每一位美國人都必須購買醫(yī)療保險，否則應(yīng)在年底報稅時向國內(nèi)稅務(wù)局（IRS）支付一筆費用，費用的數(shù)額和個人應(yīng)稅收入掛鉤，但不到聯(lián)邦稅起征點的低收入人士不需繳納。這筆費用，在法案中被稱作“罰款”（penalty）。

　　另一重要條款是擴大醫(yī)療補助（Medicaid）。法案增加了聯(lián)邦政府對各州的補助，但要求州政府相應(yīng)擴大醫(yī)療補助范圍，如果州政府拒絕，聯(lián)邦政府將取消本來撥給州政府的醫(yī)療補助款。

　　美國是聯(lián)邦制國家，除了聯(lián)邦司法系統(tǒng)，還有獨立的州司法系統(tǒng)。聯(lián)邦法院系統(tǒng)由94個聯(lián)邦地區(qū)法院、13個聯(lián)邦上訴法院和1個最高法院組成。

　　針對奧巴馬醫(yī)保法案，26個州、部分個人以及全美獨立企業(yè)聯(lián)合會等先后向聯(lián)邦地區(qū)法院提起訴訟，稱個人強制醫(yī)保和擴大醫(yī)療補助計劃可能違憲。地區(qū)法院的判決認(rèn)為，國會缺乏憲法的授權(quán)強制個人購買醫(yī)保，同時認(rèn)為個人醫(yī)保義務(wù)的條款不能脫離法案的剩余條款，整個法案都應(yīng)該被推翻。

　　但美國第十一巡回上訴法院認(rèn)為擴大醫(yī)療補助符合憲法的消費條款，個人強制醫(yī)保則缺乏憲法授權(quán)。不過，個人強制醫(yī)?？梢悦撾x其他改革，因而法案剩余條款可以繼續(xù)推行。

　　最高法院于是在3月26日至28日進行了聽證和辯論，直到6月最終宣布通過該法案。

　　中國政法大學(xué)副教授王建勛解釋說，“在聯(lián)邦制下，聯(lián)邦政府享有的權(quán)力非常有限。強制個人醫(yī)保涉及到對個人財產(chǎn)權(quán)的強制，擴大醫(yī)療補助計劃實際上擴大了聯(lián)邦權(quán)力，因此引發(fā)了一場聲勢浩大的憲政之辯。”

　　商貿(mào)條款爭議

　　針對“國會有無權(quán)力立法強迫個人購買私營產(chǎn)品”，聯(lián)邦政府提出兩項抗辯理由，一是根據(jù)商貿(mào)條款（CommerceClause），聯(lián)邦有管理美國與外國的、各州之間的以及與印地安部落的貿(mào)易的權(quán)力；二是如果第一項不成立的話，可認(rèn)為對未購買醫(yī)保者罰款屬于聯(lián)邦征稅的權(quán)力。

　　美國醫(yī)療保健市場的成本轉(zhuǎn)嫁問題顯著。由于美國各州和聯(lián)邦的法律都要求醫(yī)院給予病患一定程度上的治療，忽略病患的支付能力，最終導(dǎo)致醫(yī)院只收到一部分的費用。醫(yī)院為了彌補損失，就通過高一點的比率將費用轉(zhuǎn)嫁到保險公司，保險公司又以更高保險費的形式將費用轉(zhuǎn)嫁給保險購買者。

　　根據(jù)美國國會計算，因為病人無法支付醫(yī)療費而導(dǎo)的損失，最終使得醫(yī)療保險費平均每年增長1000美元。

　　另外，平價醫(yī)療法案（AffordableCareAct）要求保險公司對有健康問題的投保人一視同仁。這樣，弱勢群體的醫(yī)保覆蓋問題雖得到了解決，卻削減了健康人主動購買保險的動力，也加劇了保險公司的投入，結(jié)果是保險公司把每一個人的保險費用都顯著提高。

　　聯(lián)邦政府認(rèn)為解決方案是國會強制要求個人購買醫(yī)療保險，使每一個健康人支付一筆可能比自己正常醫(yī)療花費更多的保險費用，以此來彌補保險公司因為必須承擔(dān)不健康的投保者參保的支出。否則會在醫(yī)療市場產(chǎn)生嚴(yán)重的成本轉(zhuǎn)嫁問題，繼而對州際貿(mào)易產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

　　200年來，美國聯(lián)邦法院對于商貿(mào)條款的解讀始終爭議不斷。中國政法大學(xué)憲法學(xué)副教授汪慶華分析，在1941年的美國訴達比木材公司案（U.S.v.Darby）的判例中，聯(lián)邦政府調(diào)整了對州際貿(mào)易產(chǎn)生重大影響的商貿(mào)活動。而在1942年威卡特訴費爾本案（Wickardv.Filburn）中，聯(lián)邦政府的權(quán)力再被擴大，判決強調(diào)即使行為是在州內(nèi)發(fā)生的，但如果諸多個人類似行為累積起來對州際貿(mào)易有影響的話，也可以受到聯(lián)邦政府的調(diào)整。

　　但此前，國會從未將商貿(mào)條款應(yīng)用于強迫個人去購買產(chǎn)品，成為商貿(mào)活動的一員。

　　因此，最高法院對待此條款的適用范疇極是審慎。大法官羅伯茨認(rèn)為，政府試圖用商貿(mào)條款“拯救”醫(yī)保法案走得太遠了，其抗辯邏輯將導(dǎo)致通過強制個人購買去解決任何問題。

　　“人們往往不會主動做對自己對社會有好處的事情。按照政府的邏輯，是不是要授權(quán)國會強迫公民去做所有國會認(rèn)為他們應(yīng)該做的事情？”羅伯茨說，這意味著給予國會同樣的權(quán)力去規(guī)制美國人還沒有做的事情，而這已經(jīng)徹底地改變了公民和聯(lián)邦之間的關(guān)系。

　　最高法院裁定，商貿(mào)條款不能成為強制個人購買醫(yī)保的合憲理由。

　　征稅權(quán)力

　　不過，最高法庭最終通過了法案，轉(zhuǎn)機是由于羅伯茨接受了政府提出的第二個理由，即對于不購買醫(yī)保者的罰款可視為一種征稅行為，合乎憲法賦予國會的征稅權(quán)力。

　　羅伯茨指出，“罰款”通常是針對故意或過失的過錯行為，金額較高，具有懲罰性。是否購買個人醫(yī)保則屬于選擇性行為，其所需繳納的“罰款”金額并不會造成繳納者的負(fù)擔(dān)。從繳納機關(guān)和計算方式上來看，“罰款”由國內(nèi)稅務(wù)局收取，且納入個人年度報稅表，計稅依據(jù)和個人收入稅相關(guān)。因此判決認(rèn)為，無論該“罰款”以何種名義出現(xiàn)，在憲法上應(yīng)被認(rèn)定為稅收。

　　這一判決體現(xiàn)出最高法院并不以一個名稱或標(biāo)簽判斷國會實施何種權(quán)力，而是從“罰款”的本質(zhì)出發(fā)討論，只要符合稅收實質(zhì)就可以在憲法上認(rèn)定為稅收。

　　對于發(fā)生在最高法院的這一戲劇性轉(zhuǎn)機，羅伯茨強調(diào)法院在合憲性審查中應(yīng)殊為謹(jǐn)慎：法院的職責(zé)是盡可能通過解釋來挽救立法，當(dāng)一項立法有不同解讀時，法院應(yīng)當(dāng)采用不違憲的解讀，而不是簡單地判決違憲。

　　美國國會通過征稅來影響人們的行為并不是新鮮事，比如為了引導(dǎo)人們戒煙，國會幾次試圖提高煙草稅。不過，對于征稅和罰款的區(qū)分，羅伯茨并沒有給出一個明確的邊界，這或?qū)⒊蔀槿蘸髧鴷⒎幷摬恍莸淖h題，并引發(fā)訴訟洪流。

　　最終靠選票

　　奧巴馬醫(yī)保法案中，那些被否定的部分主要是聯(lián)邦強制要求州政府?dāng)U大醫(yī)療補助。

　　聯(lián)邦政府要求參加醫(yī)療補助計劃的各州，在給窮人與殘疾人提供醫(yī)療保健，以及拒絕提供就失去聯(lián)邦的巨額補助之間做出選擇。最高法院認(rèn)為，這一措施是違憲的。

　　美國憲法的支出條款（SpendingClause）雖然授予國會償付國債、提供共同防御與公共福利的權(quán)力。不過，這取決于各州是否自愿，且明確接受這些福利計劃，強迫或威脅各州參與被認(rèn)為已經(jīng)動搖了聯(lián)邦制的基石。

　　最高法院的裁決在美國司法體系中屬于最終裁決。按照美國判例法原則，未來類似案例如要產(chǎn)生不同結(jié)果，法院需提出充分依據(jù)才可予以扭轉(zhuǎn)，或是由國會和各州政府經(jīng)歷極為困難的憲法程序，通過憲法修正案的形式否認(rèn)先前的判決。

　　大多數(shù)美國媒體表示，羅伯茨大法官這次投贊成票和其推理過程出乎意料，顯示最終判決超越了法官個人的政治立場（其由共和黨總統(tǒng)提名），一定程度上緩解了最高法院黨派化、意識形態(tài)化的質(zhì)疑。6月初的一項民調(diào)顯示，只有八分之一的美國人認(rèn)為最高法院會完全根據(jù)法律來決定醫(yī)保法案的命運。

　　最高法院也稱其堅持了政治超然角色，“法官的職責(zé)并非去評判該法案是否為良好的政策，這種判斷的權(quán)力已由民眾委托給了民選的總統(tǒng)。我們只審視國會是否具有憲法賦予的權(quán)力去制定這些爭議性的條文。”羅伯茨說。

　　對法案持異議的四名法官則批評，盡管法院認(rèn)為自己對于法案進行了司法謙抑的解讀，但事實上承認(rèn)的是一個“虛弱”的醫(yī)改方案，這一方案政府將難以推行而公眾也不歡迎。

　　對此，羅伯茨的答案是，法院的任務(wù)不是通過否決總統(tǒng)和國會的多數(shù)意見來保護民眾。如果民眾不同意總統(tǒng)的決定，可以通過選舉的方式讓他出局。