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　　國家公共衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）是英國正式建立福利國家的重要標(biāo)志之一，主要包括三大體系：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院和全科醫(yī)生（Gen-eralPractitioner）。國家公共衛(wèi)生服務(wù)的架構(gòu)在其61年的歷史中始終沒有發(fā)生變化，但出現(xiàn)明顯的調(diào)整。

　　“撒切爾主義”時期公民治理的中興

　　1979年后，保守黨進行了以“新公共管理”、“私有化”、“合同外包化”以及“市場化”為代表的國家內(nèi)部改革。在這種背景下，國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系開始重新調(diào)整了國家、社會與公民之間的關(guān)系，公民有更多機會參與到公共服務(wù)改革中。政府對于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供由大包大攬變?yōu)檎c私有部門、第三方機構(gòu)以及志愿性機構(gòu)的合作。此外，醫(yī)院、全科醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的關(guān)系也發(fā)生了變化。

　　第一，新公共管理改革使公共衛(wèi)生服務(wù)體系更加注重公民（消費者）的需求，通過給醫(yī)療系統(tǒng)注入“企業(yè)式”的管理模式來實現(xiàn)這一目標(biāo)。企業(yè)式的價值觀強調(diào)公民通過“選擇”來接受或拒絕服務(wù)，有機會和有權(quán)利選擇不同的服務(wù)提供者。這與以往公民只有通過“投訴”或“勉強接受”的方式來獲得服務(wù)形成了鮮明的對比。同時，更加注重效率、反饋性和公民選擇醫(yī)療服務(wù)的多樣性。新公共管理還引入了嚴(yán)格的“績效評估”機制。通過評估機制，政府一方面可以清楚地知道政府的花費是否合法、合理；另一方面，保守黨政府也想通過績效來反映政府對于公共服務(wù)改革所取得的效果。第二，在國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)設(shè)立專職管理人員，大幅增加專職管理人員的權(quán)力，目的在于通過權(quán)力的重新劃分，督促醫(yī)生對病人和公民負(fù)責(zé)。在“內(nèi)部市場機制”的背景下，醫(yī)院向不同的醫(yī)療服務(wù)提供者購買服務(wù)，同時監(jiān)督和評估醫(yī)生提供的服務(wù)。“內(nèi)部市場”改革同時也改變了醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。在制度上消除了患者選擇不同全科醫(yī)生的障礙，置醫(yī)生于一種“競爭性”環(huán)境。第三，到1980年，國家面臨越來越沉重的財政負(fù)擔(dān)，政府相信，國家衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的資金應(yīng)更多來源于市場，從而使自身擺脫苦不堪言的資金重負(fù)。撒切爾時期試圖用以“保險為基礎(chǔ)”的資金來源取代以稅收為基礎(chǔ)的資金支持，但卻在內(nèi)閣中半途夭折，因為內(nèi)閣大多數(shù)成員認(rèn)為這做法將觸動英國公民最敏感的神經(jīng)，擔(dān)心保守黨會在大選中失去選票。然而，由于市場機制的介入，國家公共衛(wèi)生機構(gòu)中的部分服務(wù)已經(jīng)外包給私有部門，這在一定程度上改變了資金完全由政府提供的局面。第四，20世紀(jì)90年代，梅杰政府更加強調(diào)“公民”在公共衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)該處于中心的位置。1991年，梅杰首相頒布“患者憲章”（Patient’sCharter），旨在強調(diào)公民在公共衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)該享受的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和地位。例如，患者第一次享有了“個人門診預(yù)約”的權(quán)利，不再需要在同一時間同多個患者共同等候醫(yī)生，從而影響患者可能的治療時間。

　　新工黨時期公民治理的困境

　　1997年新工黨成為執(zhí)政黨后，進一步加大了對于國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革力度。新工黨認(rèn)為，國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系在保守黨時期依賴于“命令和控制”以及“有重大缺陷的市場機制”模式。新工黨首先廢除了保守黨創(chuàng)立的“內(nèi)部市場”機制，批判這種機制不能真正推動以公民權(quán)利為中心的公共衛(wèi)生服務(wù)。布萊爾主義具有兩面性：一方面，布萊爾大力強調(diào)下放權(quán)力到地方政府和基層公務(wù)員，強調(diào)私有部門、志愿者部門以及第三方機構(gòu)的重要性，強調(diào)公共部門與私有部門的合作，公民權(quán)利與責(zé)任的對等性；另一方面，布萊爾卻不斷加強中央政府的權(quán)力，運用目標(biāo)與審計等手段控制地方政府、基層公務(wù)員、私有部門、志愿者部門以及第三方機構(gòu)。

　　新工黨的這種兩面性特征同樣也適用于公共衛(wèi)生醫(yī)療改革。1997年后的英國政府在很多政府文件中強調(diào)公民參與政策過程的必要性，以及把公民放到公共服務(wù)首要位置的重要性。認(rèn)為只有下放更多的權(quán)力到一線公共政策執(zhí)行人員身上，才能實現(xiàn)這一目標(biāo)。英國新工黨政府成立了新的“半自治性質(zhì)的政府機構(gòu)”來加強對衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管。例如，設(shè)立健康改善委員會和衛(wèi)生臨床機構(gòu)。

　　1999年，英國政府頒布“國家公共衛(wèi)生服務(wù)計劃”，宣布不僅要加大對國家公共衛(wèi)生服務(wù)的資金投入，更要對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進行改革。由中央政府對醫(yī)療機構(gòu)進行打分和評估，達到“三星”以上的醫(yī)院可以獲得更多的自治權(quán)作為獎勵。工黨把這種改革稱作“贏得的自治權(quán)”。“基礎(chǔ)信托醫(yī)院”（FoundationTrust）的建立是這種“贏得自治權(quán)”改革的結(jié)果。國家給予“基礎(chǔ)信托醫(yī)院”的管理者以更大的自治權(quán)，使之探索適合本地的治理模式，其中最重要的創(chuàng)新包括讓本地公民更好地參與到醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)中來，如公民咨詢、公民參與等，患者論壇機制則是這種創(chuàng)新的具體體現(xiàn)。“基礎(chǔ)信托醫(yī)院”的成立代表了工黨政府權(quán)力下放的一種努力，把權(quán)力歸還給社區(qū)和公民。

　　此外，如上所述，1997年英國工黨政府上臺后，立即廢除了“內(nèi)部市場”機制，認(rèn)為這種機制既無效率，也不公平。然而，2001年后，新工黨政府又變相重新恢復(fù)內(nèi)部市場機制。繼續(xù)利用私營機構(gòu)、第三方機構(gòu)和志愿性機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，意在解決“患者就醫(yī)等待時間過長”的難題，另一層意思則是繼續(xù)加強公民在公共醫(yī)療服務(wù)中的選擇多樣性。

　　最后，隨著信息科技革命的進一步發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)的運用也在很大程度上改善了“患者與醫(yī)生、患者與醫(yī)院”的關(guān)系，使患者能夠從更廣的渠道收集信息。通過互聯(lián)網(wǎng)的普及，患者能夠更清楚地了解疾病情況，以及哪家醫(yī)院更擅長于治療此種疾病，并避免醫(yī)生用過于專業(yè)的術(shù)語來主導(dǎo)與患者的關(guān)系等。

　　然而，新工黨政府對于公共衛(wèi)生服務(wù)的改革是矛盾的：一方面，下放權(quán)力給公民和醫(yī)院；另一方面，卻通過不同的方式增強中央政府的控制力。例如，財政部1997年推出的“公共服務(wù)協(xié)議”提供了一整套以績效和目標(biāo)為導(dǎo)向的監(jiān)管系統(tǒng)，其中包括對國家公共衛(wèi)生機構(gòu)的管制。另外，中央政府會以政策的方式經(jīng)常干預(yù)初級醫(yī)療信托等醫(yī)療機構(gòu)所做出的決定，特別是資金問題上的決定。但是，在新工黨的治理模式中，我們?nèi)匀豢梢园l(fā)現(xiàn)更多以“公民治理”為導(dǎo)向的公共衛(wèi)生服務(wù)改革。

　　“大社會”時期的公民治理改革

　　2010年聯(lián)合政府的文件中對如何實現(xiàn)“大社會”做出了明確的闡述：強調(diào)給予社區(qū)更多的權(quán)力，讓社區(qū)居民決定社區(qū)的居住環(huán)境，讓社區(qū)有權(quán)力去接管此前由國家所承擔(dān)的社區(qū)服務(wù)；鼓勵社區(qū)居民更多參與到社區(qū)服務(wù)中；從中央政府轉(zhuǎn)移更多的權(quán)力到地方政府；支持合作性的慈善機構(gòu)和社會型企業(yè)；公布政府信息，使公民有權(quán)力獲取相關(guān)的政府信息。在如何改革國家公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上，聯(lián)合政府衛(wèi)生部在組閣兩個月后，發(fā)表了一份政府白皮書——“公平與優(yōu)越，解放國家公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)”（EqualityandExcellence，LiberatingNHS）。其中明確闡述了新政府將如何對公共衛(wèi)生機構(gòu)進行改革。第一，新文件把患者與公眾放到改革的首要位置。政府公共政策的制定將會更多讓公民參與進來，實行“我的決定我做主”原則（nodecisionaboutmewithoutme）；提供患者在診治時更多的選擇性；在中央和地方都實行制度公開反映患者和公眾意愿的機構(gòu)，例如，在治療質(zhì)量委員會（CareQualityCommission）中建立衛(wèi)生監(jiān)管機構(gòu)。第二，改善醫(yī)療保健效果。國家公共衛(wèi)生機構(gòu)對臨床的實際效果負(fù)責(zé)，但并不以過程目標(biāo)的方式對其進行監(jiān)管；保證公共衛(wèi)生機構(gòu)的信息透明化；政府撥款將依據(jù)患者的需求進行發(fā)放。第三，自治性、責(zé)任性和民主合法性。新起草的“衛(wèi)生法案”將給予國家公共衛(wèi)生機構(gòu)更大的自由權(quán)，以此來防止政治權(quán)力過度干預(yù)微觀層面的管理；政府將下放更多的權(quán)力和責(zé)任給醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)人員，特別是那些直接與患者接觸的職業(yè)人員，包括全科醫(yī)院和他們的實際操作團隊；為了保證民主合法性，地方政府要積極推進地方醫(yī)療服務(wù)中多方參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四，去“官僚化”和增加效率。到2014年，英國政府要從國家公共衛(wèi)生機構(gòu)中節(jié)省200億英鎊的行政性支出。同時，英國政府在未來四年內(nèi)計劃節(jié)省45%的管理費用，且把這些資金投放到一線；英國政府還將減少國家公共衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量，廢除英國半自治機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能。