黄色一级视频播放器免费看_日韩精品视频娱乐_黄片不卡_在线人成观看

　　國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)（NationalHealthService）是英國(guó)正式建立福利國(guó)家的重要標(biāo)志之一，主要包括三大體系：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院和全科醫(yī)生（Gen-eralPractitioner）。國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的架構(gòu)在其61年的歷史中始終沒(méi)有發(fā)生變化，但出現(xiàn)明顯的調(diào)整。

　　“撒切爾主義”時(shí)期公民治理的中興

　　1979年后，保守黨進(jìn)行了以“新公共管理”、“私有化”、“合同外包化”以及“市場(chǎng)化”為代表的國(guó)家內(nèi)部改革。在這種背景下，國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系開(kāi)始重新調(diào)整了國(guó)家、社會(huì)與公民之間的關(guān)系，公民有更多機(jī)會(huì)參與到公共服務(wù)改革中。政府對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供由大包大攬變?yōu)檎c私有部門(mén)、第三方機(jī)構(gòu)以及志愿性機(jī)構(gòu)的合作。此外，醫(yī)院、全科醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間的關(guān)系也發(fā)生了變化。

　　第一，新公共管理改革使公共衛(wèi)生服務(wù)體系更加注重公民（消費(fèi)者）的需求，通過(guò)給醫(yī)療系統(tǒng)注入“企業(yè)式”的管理模式來(lái)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。企業(yè)式的價(jià)值觀強(qiáng)調(diào)公民通過(guò)“選擇”來(lái)接受或拒絕服務(wù)，有機(jī)會(huì)和有權(quán)利選擇不同的服務(wù)提供者。這與以往公民只有通過(guò)“投訴”或“勉強(qiáng)接受”的方式來(lái)獲得服務(wù)形成了鮮明的對(duì)比。同時(shí)，更加注重效率、反饋性和公民選擇醫(yī)療服務(wù)的多樣性。新公共管理還引入了嚴(yán)格的“績(jī)效評(píng)估”機(jī)制。通過(guò)評(píng)估機(jī)制，政府一方面可以清楚地知道政府的花費(fèi)是否合法、合理；另一方面，保守黨政府也想通過(guò)績(jī)效來(lái)反映政府對(duì)于公共服務(wù)改革所取得的效果。第二，在國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)設(shè)立專(zhuān)職管理人員，大幅增加專(zhuān)職管理人員的權(quán)力，目的在于通過(guò)權(quán)力的重新劃分，督促醫(yī)生對(duì)病人和公民負(fù)責(zé)。在“內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制”的背景下，醫(yī)院向不同的醫(yī)療服務(wù)提供者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，同時(shí)監(jiān)督和評(píng)估醫(yī)生提供的服務(wù)。“內(nèi)部市場(chǎng)”改革同時(shí)也改變了醫(yī)生與患者之間的關(guān)系。在制度上消除了患者選擇不同全科醫(yī)生的障礙，置醫(yī)生于一種“競(jìng)爭(zhēng)性”環(huán)境。第三，到1980年，國(guó)家面臨越來(lái)越沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，政府相信，國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金應(yīng)更多來(lái)源于市場(chǎng)，從而使自身擺脫苦不堪言的資金重負(fù)。撒切爾時(shí)期試圖用以“保險(xiǎn)為基礎(chǔ)”的資金來(lái)源取代以稅收為基礎(chǔ)的資金支持，但卻在內(nèi)閣中半途夭折，因?yàn)閮?nèi)閣大多數(shù)成員認(rèn)為這做法將觸動(dòng)英國(guó)公民最敏感的神經(jīng)，擔(dān)心保守黨會(huì)在大選中失去選票。然而，由于市場(chǎng)機(jī)制的介入，國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的部分服務(wù)已經(jīng)外包給私有部門(mén)，這在一定程度上改變了資金完全由政府提供的局面。第四，20世紀(jì)90年代，梅杰政府更加強(qiáng)調(diào)“公民”在公共衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)該處于中心的位置。1991年，梅杰首相頒布“患者憲章”（Patient’sCharter），旨在強(qiáng)調(diào)公民在公共衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)該享受的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和地位。例如，患者第一次享有了“個(gè)人門(mén)診預(yù)約”的權(quán)利，不再需要在同一時(shí)間同多個(gè)患者共同等候醫(yī)生，從而影響患者可能的治療時(shí)間。

　　新工黨時(shí)期公民治理的困境

　　1997年新工黨成為執(zhí)政黨后，進(jìn)一步加大了對(duì)于國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革力度。新工黨認(rèn)為，國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系在保守黨時(shí)期依賴(lài)于“命令和控制”以及“有重大缺陷的市場(chǎng)機(jī)制”模式。新工黨首先廢除了保守黨創(chuàng)立的“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制，批判這種機(jī)制不能真正推動(dòng)以公民權(quán)利為中心的公共衛(wèi)生服務(wù)。布萊爾主義具有兩面性：一方面，布萊爾大力強(qiáng)調(diào)下放權(quán)力到地方政府和基層公務(wù)員，強(qiáng)調(diào)私有部門(mén)、志愿者部門(mén)以及第三方機(jī)構(gòu)的重要性，強(qiáng)調(diào)公共部門(mén)與私有部門(mén)的合作，公民權(quán)利與責(zé)任的對(duì)等性；另一方面，布萊爾卻不斷加強(qiáng)中央政府的權(quán)力，運(yùn)用目標(biāo)與審計(jì)等手段控制地方政府、基層公務(wù)員、私有部門(mén)、志愿者部門(mén)以及第三方機(jī)構(gòu)。

　　新工黨的這種兩面性特征同樣也適用于公共衛(wèi)生醫(yī)療改革。1997年后的英國(guó)政府在很多政府文件中強(qiáng)調(diào)公民參與政策過(guò)程的必要性，以及把公民放到公共服務(wù)首要位置的重要性。認(rèn)為只有下放更多的權(quán)力到一線公共政策執(zhí)行人員身上，才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。英國(guó)新工黨政府成立了新的“半自治性質(zhì)的政府機(jī)構(gòu)”來(lái)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。例如，設(shè)立健康改善委員會(huì)和衛(wèi)生臨床機(jī)構(gòu)。

　　1999年，英國(guó)政府頒布“國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃”，宣布不僅要加大對(duì)國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的資金投入，更要對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行改革。由中央政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分和評(píng)估，達(dá)到“三星”以上的醫(yī)院可以獲得更多的自治權(quán)作為獎(jiǎng)勵(lì)。工黨把這種改革稱(chēng)作“贏得的自治權(quán)”。“基礎(chǔ)信托醫(yī)院”（FoundationTrust）的建立是這種“贏得自治權(quán)”改革的結(jié)果。國(guó)家給予“基礎(chǔ)信托醫(yī)院”的管理者以更大的自治權(quán)，使之探索適合本地的治理模式，其中最重要的創(chuàng)新包括讓本地公民更好地參與到醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)中來(lái)，如公民咨詢、公民參與等，患者論壇機(jī)制則是這種創(chuàng)新的具體體現(xiàn)。“基礎(chǔ)信托醫(yī)院”的成立代表了工黨政府權(quán)力下放的一種努力，把權(quán)力歸還給社區(qū)和公民。

　　此外，如上所述，1997年英國(guó)工黨政府上臺(tái)后，立即廢除了“內(nèi)部市場(chǎng)”機(jī)制，認(rèn)為這種機(jī)制既無(wú)效率，也不公平。然而，2001年后，新工黨政府又變相重新恢復(fù)內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制。繼續(xù)利用私營(yíng)機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)和志愿性機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，意在解決“患者就醫(yī)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”的難題，另一層意思則是繼續(xù)加強(qiáng)公民在公共醫(yī)療服務(wù)中的選擇多樣性。

　　最后，隨著信息科技革命的進(jìn)一步發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)用也在很大程度上改善了“患者與醫(yī)生、患者與醫(yī)院”的關(guān)系，使患者能夠從更廣的渠道收集信息。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的普及，患者能夠更清楚地了解疾病情況，以及哪家醫(yī)院更擅長(zhǎng)于治療此種疾病，并避免醫(yī)生用過(guò)于專(zhuān)業(yè)的術(shù)語(yǔ)來(lái)主導(dǎo)與患者的關(guān)系等。

　　然而，新工黨政府對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)的改革是矛盾的：一方面，下放權(quán)力給公民和醫(yī)院；另一方面，卻通過(guò)不同的方式增強(qiáng)中央政府的控制力。例如，財(cái)政部1997年推出的“公共服務(wù)協(xié)議”提供了一整套以績(jī)效和目標(biāo)為導(dǎo)向的監(jiān)管系統(tǒng)，其中包括對(duì)國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管制。另外，中央政府會(huì)以政策的方式經(jīng)常干預(yù)初級(jí)醫(yī)療信托等醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做出的決定，特別是資金問(wèn)題上的決定。但是，在新工黨的治理模式中，我們?nèi)匀豢梢园l(fā)現(xiàn)更多以“公民治理”為導(dǎo)向的公共衛(wèi)生服務(wù)改革。

　　“大社會(huì)”時(shí)期的公民治理改革

　　2010年聯(lián)合政府的文件中對(duì)如何實(shí)現(xiàn)“大社會(huì)”做出了明確的闡述：強(qiáng)調(diào)給予社區(qū)更多的權(quán)力，讓社區(qū)居民決定社區(qū)的居住環(huán)境，讓社區(qū)有權(quán)力去接管此前由國(guó)家所承擔(dān)的社區(qū)服務(wù)；鼓勵(lì)社區(qū)居民更多參與到社區(qū)服務(wù)中；從中央政府轉(zhuǎn)移更多的權(quán)力到地方政府；支持合作性的慈善機(jī)構(gòu)和社會(huì)型企業(yè)；公布政府信息，使公民有權(quán)力獲取相關(guān)的政府信息。在如何改革國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上，聯(lián)合政府衛(wèi)生部在組閣兩個(gè)月后，發(fā)表了一份政府白皮書(shū)——“公平與優(yōu)越，解放國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”（EqualityandExcellence，LiberatingNHS）。其中明確闡述了新政府將如何對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革。第一，新文件把患者與公眾放到改革的首要位置。政府公共政策的制定將會(huì)更多讓公民參與進(jìn)來(lái)，實(shí)行“我的決定我做主”原則（nodecisionaboutmewithoutme）；提供患者在診治時(shí)更多的選擇性；在中央和地方都實(shí)行制度公開(kāi)反映患者和公眾意愿的機(jī)構(gòu)，例如，在治療質(zhì)量委員會(huì)（CareQualityCommission）中建立衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)。第二，改善醫(yī)療保健效果。國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)臨床的實(shí)際效果負(fù)責(zé)，但并不以過(guò)程目標(biāo)的方式對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管；保證公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息透明化；政府撥款將依據(jù)患者的需求進(jìn)行發(fā)放。第三，自治性、責(zé)任性和民主合法性。新起草的“衛(wèi)生法案”將給予國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更大的自由權(quán)，以此來(lái)防止政治權(quán)力過(guò)度干預(yù)微觀層面的管理；政府將下放更多的權(quán)力和責(zé)任給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)人員，特別是那些直接與患者接觸的職業(yè)人員，包括全科醫(yī)院和他們的實(shí)際操作團(tuán)隊(duì)；為了保證民主合法性，地方政府要積極推進(jìn)地方醫(yī)療服務(wù)中多方參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四，去“官僚化”和增加效率。到2014年，英國(guó)政府要從國(guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中節(jié)省200億英鎊的行政性支出。同時(shí)，英國(guó)政府在未來(lái)四年內(nèi)計(jì)劃節(jié)省45%的管理費(fèi)用，且把這些資金投放到一線；英國(guó)政府還將減少?lài)?guó)家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量，廢除英國(guó)半自治機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能。