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法國衛(wèi)生系統(tǒng)：經(jīng)驗(yàn)成果、最新發(fā)展、遠(yuǎn)景規(guī)劃與挑戰(zhàn)

發(fā)稿時間：2016-10-09 10:13:48   來源：中國改革網(wǎng)   作者：Gilles Duhamel 著 程功 譯 中鈞 校

　　作者：吉爾·杜阿邁爾，法國政府社會事務(wù)總監(jiān)，巴黎政治大學(xué)公共衛(wèi)生研究中心主要負(fù)責(zé)人之一
　　翻譯：程功，巴黎政治大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士生
　　
　　由于得到世界衛(wèi)生組織（WHO）排名的認(rèn)可，如今法國的醫(yī)療衛(wèi)生體系在世界范圍內(nèi)享有盛譽(yù)。事實(shí)上，法國的衛(wèi)生系統(tǒng)到底如何呢？我們姑且不對這些排名標(biāo)準(zhǔn)的合理性進(jìn)行討論，盡管專家們對此的廣泛爭論仍然在繼續(xù)，法國衛(wèi)生體系確實(shí)取得了一系列的成就。而且近年來，法國衛(wèi)生體系與時俱進(jìn)，進(jìn)行了相關(guān)改革，強(qiáng)化了這一系統(tǒng)的基礎(chǔ)。盡管如此，法國的衛(wèi)生體系仍然面臨著許多難以掌控的不確定因素，并且艱難地接受著挑戰(zhàn)。
　　法國衛(wèi)生體系能夠提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)，是因?yàn)樗兄咚降膹臉I(yè)人員，以及高質(zhì)量的就近醫(yī)療服務(wù)（就近醫(yī)療即全科醫(yī)生（GP）在醫(yī)院之外的提供的醫(yī)療服務(wù)）。在法國就近醫(yī)療與醫(yī)院現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備互為補(bǔ)充。法國在醫(yī)療方面高度的公共集體保險使得新技術(shù)以及創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品得到廣泛應(yīng)用。法國衛(wèi)生體系的這些因素使其在人均健康壽命方面取得了顯著的成就（雖然飲酒和吸煙等不良習(xí)慣導(dǎo)致了一定水平的男性過早死亡）。所有這些因素也解釋了為什么法國民眾對該制度的持久信任和和高度珍惜，同時也是法國社會高度凝聚力和穩(wěn)定性的重要決定因素。
　　近些年來，政治決策者（總統(tǒng)和政府）發(fā)起的一系列改革也加強(qiáng)和完善法國醫(yī)療衛(wèi)生體系的。這些改革首先肯定了國家在公共醫(yī)療中的重要作用。國家組織了公共衛(wèi)生安全體系。這一學(xué)說創(chuàng)立之后，許多相關(guān)公共事業(yè)機(jī)構(gòu)相繼成立，并配備了充足的人力資源。同時，一些真正意義上的公共衛(wèi)生政策也相繼出臺，并建立在中長期基礎(chǔ)上（如抗擊艾滋病、癌癥、肥胖癥……的政策）。隨后對社會醫(yī)療保險的管理也進(jìn)行了革新。對公共衛(wèi)生政策和醫(yī)療服務(wù)的評估現(xiàn)在已成為國家對衛(wèi)生體系管理的核心工具。另外，法國大區(qū)級（譯者按：簡單來說法國行政劃分主要分為國家，大區(qū)，省和市四級）衛(wèi)生行政體系也進(jìn)行了重組。
　　同時對醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)也進(jìn)行了重新考慮。改革中為醫(yī)院治療之外的病人提供服務(wù)的組織得到了關(guān)注：這一服務(wù)就是以"就近醫(yī)療"制度為基礎(chǔ)的。事實(shí)上，由于過去興建了太多的醫(yī)院，多年以來一項(xiàng)按地域需要進(jìn)行規(guī)劃的工作已經(jīng)展開。這項(xiàng)工程旨在平衡醫(yī)療設(shè)施的供給與人民的醫(yī)療需求，建立一個漸進(jìn)式的醫(yī)療服務(wù)供給體系，并促進(jìn)醫(yī)院間，醫(yī)院與其他醫(yī)療單位（譯者按：如就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)）之間的協(xié)作。在醫(yī)院管理方面，法國已做出了許多值得注意的嘗試：新的資金投入，引入按醫(yī)療活動投資取代統(tǒng)一的年度預(yù)算，投入能幫助提高效率的新工具（如信息系統(tǒng)、輔助管理工具、質(zhì)量-安全策略）。另外，在醫(yī)療產(chǎn)品方面，一種新的"醫(yī)療-經(jīng)濟(jì)"監(jiān)控模式已逐漸形成。這一模式通過考慮醫(yī)療產(chǎn)品療效和風(fēng)險兼顧到產(chǎn)品成本。
　　最后指出近幾年法國衛(wèi)生體系的另外一些亦值得關(guān)注的變化：醫(yī)療體系的使用者（譯者注：法國將公共服務(wù)和產(chǎn)品的使用者直接稱作使用者，以區(qū)別于商業(yè)產(chǎn)品的"用戶"）在衛(wèi)生體系中的地位和所謂的"衛(wèi)生民主"。"衛(wèi)生民主"即政治民主的原則更廣泛地運(yùn)用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。法國社會對科技進(jìn)步和醫(yī)學(xué)革新的倫理道德問題積極進(jìn)行的集體思考已在近年來反映在立法中，并且不斷得到更新。同時，對患者權(quán)利的保障也得到加強(qiáng)。公共衛(wèi)生服務(wù)使用者代表制度的相關(guān)規(guī)則也日趨明確，并得到實(shí)施，這些規(guī)則進(jìn)一步提高了法國民眾對國家衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險的滿意度。
　　然而，值得指出的是，人們對法國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的未來出現(xiàn)了越來越多的擔(dān)憂。其中有好幾個因素。首先，對傳染病恐慌重新出現(xiàn)，迫使我們動員更多的資源以抵御健康風(fēng)險。但法國本土以及和其他國家合作處理重大全球性傳染病的能力還存在不確定因素。
　　另外，醫(yī)療服務(wù)供給的組織也備受質(zhì)疑。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，多少才是最優(yōu)的？這一問題不也正與醫(yī)護(hù)人員在全國各地的分布問題直接相關(guān)（這是我們最難以監(jiān)控的因素）？全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的職責(zé)應(yīng)該如何才是最佳分配？醫(yī)院和醫(yī)院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)又應(yīng)如何分配？較之傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員，衛(wèi)生領(lǐng)域的新興職業(yè)（工程師、信息工程人員、新信息與通訊技術(shù)（ICT）領(lǐng)域人員）將來應(yīng)該擁有怎樣的地位？面臨日趨老齡化的我國公民，我們應(yīng)該如何確定為老齡人口提供的醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)水平，保證既能滿足需求，經(jīng)濟(jì)上也可以實(shí)現(xiàn)？
　　面對公共財(cái)政支出的持續(xù)擴(kuò)張和令人擔(dān)憂的國債水平，我們在未來繼續(xù)為公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供資金的能力究竟如何？我們是否有能力定義一個最優(yōu)支出水平？此前，法國一直采用對衛(wèi)生保健服務(wù)的投入進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而控制適用醫(yī)療產(chǎn)品管理模式，但面對種種困難和挑戰(zhàn)，正在向一種調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求方的管理模式演變。那么，我們是否面臨著加劇這種危險的服務(wù)不平等？與此同時，老年人的慢性疾病和綜合癥候疾病是否將會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的重大畸變？將集體保險負(fù)擔(dān)向個人責(zé)任轉(zhuǎn)移的程度，如何才是道義上可以接受并且能夠被社會容忍的？專家已經(jīng)就這些問題進(jìn)行了分析，現(xiàn)在已經(jīng)擺到政治決策者們的面前。這些問題與我們社會未來息息相關(guān)，理應(yīng)展開廣泛的公共辯論。

　　作者簡介：吉爾·杜阿邁爾，巴黎政治大學(xué)（Sciences Po）公共衛(wèi)生研究中心主要負(fù)責(zé)人之一，法國政府社會事務(wù)總監(jiān)。他從２００７年開始就是法國政府中法衛(wèi)生合作項(xiàng)目的執(zhí)行委員會成員，并數(shù)次赴華訪問和執(zhí)教對中國醫(yī)院院長和衛(wèi)生領(lǐng)域公務(wù)員的培訓(xùn)項(xiàng)目。杜阿邁爾教授目前正在組織編寫文集《２０２５的醫(yī)學(xué)》。
　　巴黎政治大學(xué)衛(wèi)生研究中心：通過經(jīng)濟(jì)和社會的鏡頭，衛(wèi)生問題正在走向未來國際政治舞臺的前沿。這些問題的復(fù)雜性表現(xiàn)在不斷推進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，人口老年化，醫(yī)療支出的持續(xù)增長，不斷改變的公共衛(wèi)生的方向，修改食品標(biāo)準(zhǔn)，生物倫理學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展，保護(hù)人們尤其是傷病人員的權(quán)益。衛(wèi)生研究中心2007年建立，旨在依靠其在政治事務(wù)中重要的背景研究這些主題的交叉點(diǎn)，并發(fā)展本科和碩士教學(xué)、繼續(xù)教育、促進(jìn)科研、參與公共辯論，建立企業(yè)、協(xié)會行業(yè)組織、合作保險機(jī)構(gòu)、地方政府，政府機(jī)構(gòu)和國際組織的合作。衛(wèi)生研究中心主任是多次出任衛(wèi)生部長智囊團(tuán)團(tuán)長（部長為貝爾納·庫什內(nèi)）及社會事務(wù)部智囊團(tuán)政府團(tuán)長的Didier Tabuteau先生。主要負(fù)責(zé)人包括 法國政府社會事務(wù)總監(jiān) 吉爾·杜阿邁爾（Gilles Duhamel）先生。

　　中心網(wǎng)站：http://chairesante.sciences-po.fr/index_us.htm 

 
Article Chine juin 2010
Auteur : Gilles Duhamel, Inspecteur général des Affaires sociales, membre de direction de la Chaire Santé de Sciences Po.
 
Le système de santé français : acquis, évolutions récentes, perspectives et défis
 
Le système de santé français a aujourd’hui une réputation internationale du fait du classement de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Qu’en est-il dans la réalité ? Sans revenir sur les critères de l’OMS qui ont été largement discutés, il est de fait que le système français dispose d’un certains nombre d’acquis et a su faire évoluer son dispositif ces dernières années pour en renforcer ses assises. Pour autant, le système reste confronté à des incertitudes qu’il a du mal à maitriser et à des défis qu’il peine à relever.
La qualité de l’offre de soins en France tient à la qualification des professionnels de santé, et notamment à celle de sa médecine de proximité (médecine dite générale dans le secteur extra – hospitalier) qui coexiste avec des plateaux techniques hospitaliers modernes. Le niveau élevé d’assurance collective publique en matière de santé permet un large accès aux technologies nouvelles et aux produits de santé innovants. Ces éléments contribuent aux bons résultats constatés en matière d’espérance de vie en bonne santé en France (même si les habitudes de consommation d’alcool et de tabac sont encore responsables d’une mortalité prématurée chez l’homme). Tous ces éléments expliquent la confiance constante et le degré d’attachement élevé dont peut se prévaloir le système de santé et qui sont des facteurs de cohésion et de stabilité sociales importantes en France.
De nombreuses réformes, voulues par le décideur politique, sont venues ces dernières années conforter le système. Ca a été en premier lieu l’affirmation du rôle de l’Etat en matière de santé. L’Etat a organisé la sécurité sanitaire. Après l’élaboration de la doctrine, de nombreuses agences publiques ont été créées disposant de moyens humains importants. De véritables politiques de santé publiques ont été mises en oeuvre sur le moyen-long terme (lutte contre le SIDA, contre le cancer, contre l’obésité…). Le pilotage de l’assurance maladie a été modernisé. L’évaluation des politiques publiques et de la qualité des soins est devenue un outil central de gestion du système. Enfin, récemment l’administration sanitaire a été réorganisée au niveau régional.
La structuration de l’offre de soins a également été repensée. Une attention particulière a été apportée à l’organisation de la prise en charge des malades en ambulatoire (hors de l’hôpital) qui repose sur le médecin de proximité. Après avoir construit trop d’hôpitaux, un travail de planification territoriale est engagé depuis plusieurs années pour repenser l’adéquation entre les besoins de la population et l’offre en matière de plateaux techniques, pour mettre en place un recours gradué au système de santé, et permettre une plus grande coopération entre hôpitaux et entre l’hôpital et le secteur extra hospitalier. Des efforts notables ont été faits en matière de gestion des hôpitaux : l’investissement a été relancé, un financement à l’activité a été introduit en remplacement d’un budget global annuel, des outils d’aide à la performance ont été mis en place (systèmes d’information, aide à la gestion, démarches qualité –sécurité). En ce qui concerne les produits de santé, une régulation médico - économique est progressivement mise en place qui en regard du bénéfice-risque des produits prend en compte leur coût.
Enfin, autre évolution notable de ces dernières années : la place de l’usager dans le système et ce que l’on a appelé la « démocratie sanitaire », c'est-à-dire une plus grande application de nos principes de démocratie dans le domaine de la santé. La réflexion collective relative à l’éthique en matière d’innovations scientifiques et médicales a été traduite dans la loi et est régulièrement reconduite. Les droits des personnes malades ont été renforcés. Des règles de représentation des usagers ont été définies et mises en œuvre qui sont venues conforter le degré de satisfaction globale très élevé que les français ont vis-à-vis de leur système de santé et d’assurance maladie.
Il faut toutefois noter que des craintes grandissantes se font jour pour le futur. Elles tiennent à plusieurs facteurs. Tout d’abord, la réapparition des peurs épidémiques qui a mobilisé beaucoup d’énergies autour du risque sanitaire. Mais notre capacité à gérer en France et avec les autres pays une très grande crise sanitaire internationale reste incertaine.
L’organisation de l’offre est également source d’interrogations. Pour ce qui concerne la démographie des professions de santé, quel est le nombre de médecins optimal ? La question n’est-elle pas tout autant liée à leur répartition géographique sur le territoire (facteur que nous avons le plus grand mal à réguler) ? Quelle est la meilleure répartition des rôles entre médecins généralistes et spécialistes, entre secteurs hospitalier et extra hospitalier ? Quelle place demain pour les nouveaux métiers de la santé à côté des professions médicales (ingénieurs, informaticiens, nouvelles technologies de l’information et de la communication…) ? Vis à vis de nos concitoyens de plus en plus âgés, quelle est la juste mesure, le degré de sophistication souhaitable et économiquement possible pour leur prise en charge ?
Après une expansion continue de la dépense et face à un endettement préoccupant, quelle capacité avons-nous de continuer à financer un système de santé solidaire ? Savons-nous définir une dépense optimale ? Après une politique de régulation des dépenses cherchant à maitriser l’offre et devant les difficultés rencontrées, l’évolution se fait aujourd’hui vers une régulation de la demande. Ne va-t-on pas vers un accroissement des inégalités dangereux alors que les maladies chroniques et les poly-pathologies des personnes âgées entrainent une déformation importante de la structure de la dépense ? Quel transfert de la dépense de l’assurance collective vers la responsabilité individuelle est éthiquement acceptable et tolérable socialement ? Ces questions, analysées par les experts et adressées aux décideurs politiques, doivent raisonnablement faire l’objet de débat public tant elles sont importantes pour l’avenir de nos sociétés.
 
Présentation générale de la Chaire Santé de sciences Po
 
Les questions de santé tendent à occuper une place nouvelle, tant dans les politiques publiques que dans les activités économiques et sociales. Progrès médicaux, vieillissement de la population, croissance des dépenses de santé, nouveaux enjeux de santé publique, crises de sécurité sanitaire, défis de la bioéthique, renforcement des droits des malades et des usagers...
Parallèlement, le secteur de la santé connaît une mutation sans précédent. Le système hospitalier se restructure, les métiers de la santé évoluent, les conditions de prise en charge s'adaptent. Dans le même temps, les attentes de la population s'accroissent. Les associations de malades et d'usagers du système de santé s'imposent comme des acteurs à part entière et les progrès de la science suscitent fréquemment des débats publics dont l'écho ne cesse de s'amplifier.
Le financement du système de santé, son organisation, sa régulation sont à l'origine de réformes récurrentes, dans la plupart des pays développés. Avec plus de 10% de la richesse nationale, la santé représente en France un secteur de premier ordre. Il est hautement vraisemblable que sa place ne cessera de s'accroître au cours des prochaines décennies. Les politiques de maîtrise des dépenses de santé demeureront des priorités de l'action publique comme des gestionnaires des régimes de protection sociale obligatoire et complémentaire.
D'autres questions se poseront avec une acuité accrue : les conditions de l'accès aux soins et du développement de la prévention, l'évaluation de la qualité des services médicaux comme de l'efficacité et de la sécurité des produits de santé, les enjeux territoriaux de l'offre de soins et des programmes de santé publique...
Avec l'émergence de la notion de sécurité sanitaire, une réflexion s'impose sur l'organisation des dispositifs de vigilance et de contrôle et sur leur aptitude à faire face aux nouvelles menaces. Dans le système de santé mais également en matière d'alimentation, et plus généralement d'environnement. De plus, de graves préoccupations de santé publique se font jour : menaces de maladies émergentes, transformations de modes de vie et d'alimentation,... Quant aux inégalités face à la santé, elles ne cessent de croître, en France, en Europe et dans le monde et elles appellent l'établissement de solidarités nouvelles.
Enfin, les problématiques du secteur médico-social rejoignent en partie les évolutions du champ sanitaire. La prise en charge du handicap, les réponses individuelles et collectives à la perte d'autonomie des personnes âgées posent, malgré les spécificités de ces approches, des questions analogues à celles auxquelles est confronté le secteur de la santé. Une approche comparative des enjeux sanitaires et médico-sociaux paraît indispensable dans bien des domaines : droits des personnes, qualité des prises en charge, coordination des actions sanitaires et sociales, formation et professionnalisation des personnels, évaluation, financement,...
Afin de favoriser une approche transversale et pluridisciplinaire de ces questions, Sciences Po a créé une Chaire santé autour de cinq objectifs : diversifier les cursus de formation initiale, développer la formation continue, stimuler la recherche, contribuer aux débats et construire des partenariats.
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