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　　建立一個(gè)覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是美國(guó)多屆總統(tǒng)的執(zhí)政議題，也是現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬上臺(tái)前的競(jìng)選承諾。上任伊始，奧巴馬就把醫(yī)改作為旗艦政策予以推進(jìn)，但遭遇到了政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)利益集團(tuán)等方面的挑戰(zhàn)，整個(gè)醫(yī)改進(jìn)程峰回路轉(zhuǎn)，一波三折。經(jīng)過(guò)14個(gè)月的不斷博弈和妥協(xié)、修正和彌合，奧巴馬于2010年3月23日正式簽署醫(yī)改法案。至此，喧囂多時(shí)的醫(yī)改方案塵埃落定。美國(guó)是國(guó)際上最具影響力的國(guó)家之一，分析其醫(yī)改的根由、改革的路徑，預(yù)測(cè)其走勢(shì)，發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)特性，科學(xué)借鑒醫(yī)改國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，對(duì)搞好國(guó)內(nèi)醫(yī)改是有禆益的。

　　根由

　　美國(guó)是“唯一沒(méi)有建立國(guó)家醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國(guó)家”?，F(xiàn)行醫(yī)療保障體系以商業(yè)保險(xiǎn)為主體，政府醫(yī)療保障僅有65歲以上老人醫(yī)療照顧、兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以及醫(yī)療救助。顯然，對(duì)廣大的勞動(dòng)者而言，其退休之前是沒(méi)有政府保險(xiǎn)項(xiàng)目安排的。美國(guó)衛(wèi)生方面的問(wèn)題與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展構(gòu)成很大反差，經(jīng)常被認(rèn)作醫(yī)保體系的反面教材。客觀地講，美國(guó)歷史上從來(lái)沒(méi)有對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的改革。因此，現(xiàn)存問(wèn)題已經(jīng)是“冰凍三尺，非一日之寒”。美國(guó)醫(yī)療方面的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　(一)國(guó)家衛(wèi)生總體投入—產(chǎn)出效率不高，健康指標(biāo)排名相對(duì)較低

　　2006年，美國(guó)人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個(gè)OECD國(guó)家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)國(guó)家），低于OECD平均值1歲。在1960年至2006年間，人口預(yù)期壽命僅增長(zhǎng)了8.2年，遠(yuǎn)低于日本的15年和加拿大的9.4年。這樣的健康產(chǎn)出卻消耗了世界上最高的衛(wèi)生投入，美國(guó)2007年衛(wèi)生醫(yī)療支出占GDP的16%，是OECD國(guó)家中最高的，并在近年不斷增長(zhǎng)[1]。美國(guó)政府人均衛(wèi)生支出非常高，為3 200美元，在OECD國(guó)家中僅低于挪威和盧森堡。這樣的衛(wèi)生支出在很多國(guó)家可以建立全民醫(yī)療保障[2]，但事實(shí)上，美國(guó)政府僅有3個(gè)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目（Medicare, Medicaid和兒童保險(xiǎn)）和醫(yī)療急診救助，這反映出美國(guó)醫(yī)療體系存在嚴(yán)重的效率問(wèn)題。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷縮小，公平性差

　　從2000年到2008年，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群從3 800萬(wàn)（占人口14%）增長(zhǎng)到4 600萬(wàn)（16%）。有分析顯示，增長(zhǎng)主要是由于越來(lái)越多的小企業(yè)不再為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。在所有未保險(xiǎn)人群中，受雇于小企業(yè)而未被保險(xiǎn)的比例高達(dá)75%[3]。中低收入人群是未保險(xiǎn)人群的主體。2007年未保險(xiǎn)人群中，家庭收入在貧困線上不足兩倍的（家庭年收入少于4萬(wàn)美元）占48%，而高收入群體僅占16%[4]。

　　(三)被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)可及性差，保險(xiǎn)不足現(xiàn)象嚴(yán)重

　　即使擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問(wèn)題，這主要表現(xiàn)為保費(fèi)不斷上漲和醫(yī)療費(fèi)用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用年增長(zhǎng)率一直保持在10.3%的水平，而參保人員平均工資增長(zhǎng)率僅為3.1%，平均保費(fèi)一般占個(gè)人工資的14%左右，占一個(gè)家庭收入的17%左右[5]。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險(xiǎn)不足的比例從2003年的9%增長(zhǎng)到2007年14%[6]。同時(shí)，由于美國(guó)大部分醫(yī)療付費(fèi)體系為項(xiàng)目付費(fèi)制（fee-for-service）,醫(yī)院服務(wù)也存在著過(guò)度醫(yī)療情況，患者無(wú)法得到成本—效益比較高的服務(wù)。

　　以上數(shù)據(jù)充分說(shuō)明美國(guó)醫(yī)療體制存在的問(wèn)題，這也是當(dāng)今國(guó)際社會(huì)詬病美國(guó)醫(yī)療體系的原因。但是，很少學(xué)者對(duì)這些數(shù)據(jù)給予辨析和說(shuō)明，其實(shí)美國(guó)醫(yī)療情況不像這些數(shù)據(jù)表面上簡(jiǎn)單反映出來(lái)的那樣差，至少不是一些學(xué)者所認(rèn)為的那樣糟糕。然而，不可否認(rèn)，美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的問(wèn)題確已迫在眉睫了。奧巴馬曾斷言，醫(yī)療的負(fù)擔(dān)將拖垮美國(guó)。他將醫(yī)改提到了美國(guó)可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略高度。奧巴馬上臺(tái)適逢新一輪金融危機(jī)爆發(fā)。作為危機(jī)的策源地，美國(guó)首當(dāng)其沖。企業(yè)破產(chǎn)，失業(yè)飆升，民生問(wèn)題凸顯，企業(yè)不堪醫(yī)療保險(xiǎn)重負(fù)，越來(lái)越多的企業(yè)選擇退出醫(yī)保?？梢哉f(shuō)，金融危機(jī)是美國(guó)醫(yī)改的催化劑，也為奧巴馬醫(yī)改提供了更多的輿論支持和社會(huì)需求。

　　路徑

　　美國(guó)醫(yī)改立法過(guò)程實(shí)際上是不同黨派和利益集團(tuán)角力的過(guò)程，這也是歷次醫(yī)改的關(guān)口。探討奧巴馬醫(yī)改不能不分析以下幾個(gè)重要的立法階段：

　　第一階段，兩院議案醞釀期。2009年2月26日，奧巴馬向國(guó)會(huì)提交了首份預(yù)算案，進(jìn)行醫(yī)改是其中重要內(nèi)容之一。3月5日，奧巴馬在白宮舉行醫(yī)療改革高層會(huì)議（White House Forum on Healthcare Reform），要求國(guó)會(huì)在年內(nèi)全面啟動(dòng)醫(yī)改計(jì)劃。6月17日，美國(guó)參眾兩院開(kāi)始正式分別討論醫(yī)改方案。與此同時(shí)，奧巴馬多次演講為醫(yī)改造勢(shì)，與醫(yī)院行業(yè)團(tuán)體等利益相關(guān)者進(jìn)行接觸并進(jìn)行政治交易，給予優(yōu)惠條件，以換取利益集團(tuán)的支持。10月中旬，參議院籌資委員會(huì)（Committee of  Ways and Means）通過(guò)了基本符合奧巴馬原則的醫(yī)改議案。10月29日，眾議院率先通過(guò)眾議院版醫(yī)療改革法案（Affordable Health Care for America Act ，H.R. 3962)。2009年12月21日，美國(guó)參議院通過(guò)了關(guān)鍵的“預(yù)投票”。時(shí)隔3天，參議院正式表決通過(guò)了參議院版醫(yī)改法案（Patient Protection and Affordable Care Act，H.R. 3590)，醫(yī)改取得突破性進(jìn)展。

　　第二階段，民主、共和兩黨博弈期。按照程序，接下來(lái)參眾兩院應(yīng)就捏合兩院法案進(jìn)行磋商，形成統(tǒng)一版本后分別表決。如果說(shuō)醫(yī)改前期還比較順利的話，兩院法案的通過(guò)則使共和黨和一些利益受損群體，特別是高收入人群開(kāi)始警覺(jué)，并對(duì)醫(yī)改進(jìn)行猛烈抨擊和游說(shuō)。由于兩黨對(duì)于醫(yī)改在關(guān)鍵問(wèn)題上分歧嚴(yán)重，醫(yī)改進(jìn)程陷入僵局，一度擱置。從反對(duì)理由上看，與歷史是驚人地相似的：一是指責(zé)醫(yī)改會(huì)在經(jīng)濟(jì)蕭條情況下產(chǎn)生過(guò)大成本，惡化財(cái)政情況和經(jīng)濟(jì)形勢(shì)；二是打意識(shí)形態(tài)牌，認(rèn)為方案融入太多政府因素，破壞自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)秩序。

　　第三階段，矛盾升級(jí)，醫(yī)改受阻。直至2010年2月22日，矛盾雙方仍然對(duì)峙，奧巴馬終于不再隔岸觀火，親自出馬，推出首份詳細(xì)的白宮版醫(yī)改方案并與25日召開(kāi)兩黨醫(yī)改峰會(huì)，為方案最終成行重磅出擊。白宮版方案基于參議院法案，采納了共和黨人的部分主張，著力彌合分歧：法案原來(lái)版本中最具爭(zhēng)議的“建立國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)”被刪除，代之以建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管機(jī)制，從而控制保費(fèi)上漲；降低參議院方案中前10年的醫(yī)改投入；雖采用參議院的“奢侈保單”稅，但延期執(zhí)行并提高起征點(diǎn)等。但奧巴馬“折中版”方案也未得到通過(guò)，兩黨在關(guān)鍵問(wèn)題上未達(dá)成一致。至此，奧巴馬在輿論和國(guó)會(huì)環(huán)境的優(yōu)勢(shì)籌碼已大大貶值。很多民調(diào)顯示奧巴馬醫(yī)改支持率不斷下降，而馬塞諸塞州參議院競(jìng)選的失利使民主黨不僅失去了2/3席位的有利條件，也造成了民主黨內(nèi)部的分歧。為保全民主黨執(zhí)政地位，很多民主黨議員開(kāi)始權(quán)衡是否要繼續(xù)支持奧巴馬。

　　第四階段，決戰(zhàn)期——預(yù)算協(xié)調(diào)法案的推出。針對(duì)共和黨人利用“阻礙議事程序”來(lái)拖延醫(yī)改法案通過(guò)的戰(zhàn)略，奧巴馬并沒(méi)有氣餒也沒(méi)有拖沓，不斷游說(shuō)議員和公開(kāi)演講，奧巴馬在3月初再一次推出修改版醫(yī)改方案，并呼吁盡快安排表決，同時(shí)，開(kāi)始啟用“預(yù)算協(xié)調(diào)案” （budget reconciliation）。這是醫(yī)改成功立法的關(guān)鍵，也是奧巴馬的權(quán)宜之計(jì)。其實(shí)，早在2009年4月29日奧巴馬政府預(yù)算案（budget resolution）通過(guò)時(shí)，國(guó)會(huì)就已經(jīng)授權(quán)醫(yī)改使用預(yù)算協(xié)調(diào)案的權(quán)力。根據(jù)美國(guó)法律，“利用長(zhǎng)時(shí)間辯論阻礙議事進(jìn)程”（filibuster）不得用于“預(yù)算協(xié)調(diào)案”，預(yù)算協(xié)調(diào)一旦提上日程，兩院各委員會(huì)針對(duì)其考慮、修改和表決的時(shí)間不得超過(guò)20小時(shí)。這就成功瓦解了共和黨企圖利用“利用長(zhǎng)時(shí)間辯論阻礙議事進(jìn)程”拖延立法的戰(zhàn)術(shù)。

　　2010年3月21日，眾議院通過(guò)了參議院2009年12月通過(guò)的法案和對(duì)其中部分進(jìn)行修正的“預(yù)算協(xié)調(diào)案”（Health Care and Education Reconciliation Act of 2010，H.R. 4872) 。這標(biāo)志著最終版本的醫(yī)改法案在眾議院獲得通過(guò)，也吹響了奧巴馬醫(yī)改成功的號(hào)角。3月23日，奧巴馬在白宮正式簽署醫(yī)改法案。至此，醫(yī)改法案在幾乎全體共和黨議員一致反對(duì)，民主黨也有部分不贊成的情況下，涉險(xiǎn)過(guò)關(guān)。

　　實(shí)質(zhì)

　　奧巴馬新醫(yī)改方案著力平衡各種利益群體關(guān)系，實(shí)虛結(jié)合，分步實(shí)施。新醫(yī)改主要以擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面為核心，強(qiáng)化了政府參與和規(guī)制以提高醫(yī)療公平性和可及性，運(yùn)用“開(kāi)源”和“節(jié)流”保障基金收支：一方面，利用財(cái)政稅收政策調(diào)整為杠桿“劫富濟(jì)貧”；另一方面，為節(jié)約成本，鼓勵(lì)預(yù)防服務(wù)和基層就診，規(guī)范醫(yī)院服務(wù)，并要求藥商提供打折的專利藥等。

　?。ㄒ唬﹥?nèi)容要點(diǎn)及潛在問(wèn)題

　　1.醫(yī)保擴(kuò)面。這是改革的核心問(wèn)題。改革承諾讓目前3 200萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人獲保，提升醫(yī)保覆蓋率至95%左右（改革前覆蓋率為85%左右）。主要有兩方面舉措：一是從2014年開(kāi)始，州政府必須建立州健康福利交易所（State-based American Health Benefit Exchanges） 和小企業(yè)健康選擇項(xiàng)目交易所（Small Business Health Options Program (SHOP) Exchanges），為尚未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)于收入在貧困線133—400%區(qū)間，并通過(guò)州健康福利交易所參保的人群，政府提供財(cái)政補(bǔ)貼和費(fèi)用分擔(dān)。根據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)估算，這種形式將覆蓋約2 500萬(wàn)人，其中約1 900萬(wàn)人符合財(cái)政補(bǔ)貼條件。對(duì)于沒(méi)有按法案規(guī)定購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人和雇主，必須繳納罰款稅。二是強(qiáng)化政府對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管。法案規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得以投保者的過(guò)往病史為由拒保或者收取高額保費(fèi)，不得對(duì)投保人的終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限，同時(shí)除非發(fā)現(xiàn)欺詐行為，否則保險(xiǎn)公司不允許以任何理由拒?；蛲吮＃笮⌒偷谋ｋU(xiǎn)公司至少將保費(fèi)的80%用于醫(yī)療服務(wù)，大型的保險(xiǎn)公司至少將保費(fèi)的85%用于醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，政府建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管機(jī)制，監(jiān)控保費(fèi)上漲。此外，政府在2014年前將成立暫時(shí)性國(guó)家高危人群醫(yī)療保險(xiǎn)基金（遭到保險(xiǎn)公司拒絕的患病人群）（Temporary National High-risk Pool）。同時(shí)政府還為雇主參保提供一系列激勵(lì)措施。

　　2.籌資政策。財(cái)政稅收是奧巴馬醫(yī)改的杠桿和籌資主要渠道。政府將向中產(chǎn)階級(jí)提供稅收減免以鼓勵(lì)參保；同時(shí)，為了抵充為中下收入人群提供醫(yī)療保險(xiǎn)的政府支出，對(duì)收入在20萬(wàn)美元以上的納稅人和25萬(wàn)美元以上的已婚夫婦，增加0.9%（從1.45% to 2.35%）稅率，增加3.8%高收入人群非收入稅（unearned income），對(duì)醫(yī)療儀器銷售征收2.3%的消費(fèi)稅，征收高額保單稅，從2014年起對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)征稅等等。

　　3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性改善。主要包括提供更多預(yù)防性服務(wù)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面。法案要求符合規(guī)定的保險(xiǎn)公司提供一定量的預(yù)防性服務(wù)項(xiàng)目；建立國(guó)家預(yù)防、健康促進(jìn)和公共衛(wèi)生署（National Prevention, Health Promotion and Public Health Council ），制定國(guó)家健康改善戰(zhàn)略；補(bǔ)貼社區(qū)服務(wù)中心110億美元，提高服務(wù)可及性；全國(guó)性醫(yī)療救助計(jì)劃的報(bào)銷項(xiàng)目需要囊括至少兩種慢性?。辉黾永夏耆酸t(yī)療照顧項(xiàng)目的預(yù)防性服務(wù)的報(bào)銷比例至100%；建立社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（Community-based Collaborative Care Network Program），整合醫(yī)療資源，為低收入和保障不足的人群提供服務(wù)。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方面，通過(guò)成立非營(yíng)利性“患者導(dǎo)向醫(yī)療質(zhì)量研究所”（Patient-Centered Outcomes Research Institute），強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)成本效益監(jiān)控；推廣標(biāo)準(zhǔn)化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)來(lái)提高效率；同時(shí)規(guī)范醫(yī)師行為，降低不必要醫(yī)療服務(wù)等。

　　除此之外，法案對(duì)醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助和兒童保險(xiǎn)3個(gè)公共項(xiàng)目作了微調(diào)，包括報(bào)銷比例、覆蓋比例、服務(wù)范圍、付費(fèi)方式等內(nèi)容。雖然醫(yī)改法案通過(guò)，但這并不意味著能夠順利實(shí)施。在實(shí)施過(guò)程中，依然存在著變數(shù)和潛在的問(wèn)題：一是法案宣稱既要擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，同時(shí)又要縮減政府赤字，這樣的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)尚是一個(gè)問(wèn)號(hào)；二是政黨爭(zhēng)斗未有窮期，共和黨人一直尋找機(jī)會(huì)攻擊醫(yī)改的破綻；三是保險(xiǎn)公司的暫時(shí)消停，不意味著一向主宰自己命運(yùn)的保險(xiǎn)公司未來(lái)會(huì)平靜地接受政府的監(jiān)管。

　　（二）實(shí)質(zhì)：體制性沖突及其彌合

　　醫(yī)療保障產(chǎn)品具有很強(qiáng)的公共屬性，很多國(guó)家通過(guò)建立一個(gè)公共項(xiàng)目來(lái)覆蓋多數(shù)人群。不管是國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)還是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府都發(fā)揮了主導(dǎo)作用。而像美國(guó)這樣的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)幾乎全體勞動(dòng)者65歲之前都不提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)，而由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)提供，這是絕無(wú)僅有的。在市場(chǎng)機(jī)制作用下，一些弱勢(shì)群體無(wú)法參保是必然結(jié)果。而奧巴馬新醫(yī)改本質(zhì)上并沒(méi)有突破市場(chǎng)主導(dǎo)的格局，還是由市場(chǎng)提供本應(yīng)由政府提供的具有一定公共屬性的醫(yī)療保險(xiǎn)，這就是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的體制性沖突。這種自相矛盾的體制性困境并不是人為因素，而恰恰是美國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境導(dǎo)致的必然。市場(chǎng)崇拜和有限政府是美國(guó)深入肌髓的意識(shí)和傳統(tǒng)。在享受市場(chǎng)帶來(lái)的高效率的同時(shí)，犧牲部分政府功能，是一種無(wú)奈的選擇，也是有得有失的必然結(jié)局。

　　面對(duì)美國(guó)醫(yī)改中商業(yè)主導(dǎo)的歷史宿命，奧巴馬連同克林頓一樣，最初就是堅(jiān)決說(shuō)“不”，試圖推出一種公共的項(xiàng)目把弱勢(shì)群體包括進(jìn)來(lái)，使得美國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)保障方面“魚(yú)和熊掌兼得”。而結(jié)果是眾所周知的，美國(guó)社會(huì)并不能接受這些，特別是保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展足夠強(qiáng)大，市場(chǎng)機(jī)制已經(jīng)無(wú)所不能的情況下，克林頓認(rèn)可了醫(yī)改失敗，而奧巴馬則刪去了關(guān)于建立政府醫(yī)療保險(xiǎn)的條款才通過(guò)立法。

　　新醫(yī)改方案作為對(duì)美國(guó)固有醫(yī)療保險(xiǎn)體制性沖突的彌合，提出了醫(yī)療保險(xiǎn)依然主要由市場(chǎng)去做，政府給予財(cái)政和稅收支持，只有當(dāng)實(shí)在不能從保險(xiǎn)公司買到保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，政府才能提供，這一做法無(wú)疑又鞏固了市場(chǎng)在提供全民醫(yī)療保險(xiǎn)方面的主體性地位；而作為一種妥協(xié)，政府將加強(qiáng)監(jiān)管，通過(guò)設(shè)立費(fèi)率管理機(jī)制來(lái)控制費(fèi)率，政府規(guī)定保險(xiǎn)公司提供“基本服務(wù)包”，同時(shí)強(qiáng)制保險(xiǎn)公司接納已有病史的參保者，這種彌合并沒(méi)有動(dòng)搖以往政府只管老人、兒童、窮人的醫(yī)療保障，而市場(chǎng)負(fù)責(zé)提供大部分人醫(yī)療保險(xiǎn)的格局。

　　啟示

　　醫(yī)改是個(gè)世界性難題，但并不意味著各國(guó)面臨著完全同質(zhì)的問(wèn)題。美國(guó)醫(yī)改有其特殊性，與我國(guó)相比，至少有幾個(gè)重大不同：

　　第一，社會(huì)基礎(chǔ)不同。美國(guó)是高度市場(chǎng)化的國(guó)家，崇拜市場(chǎng)并遵循“小政府”的理念妨礙了政府在醫(yī)療領(lǐng)域有更多的作為，僅能作為監(jiān)管者和為弱勢(shì)群體提供保障的“守夜人”；而我國(guó)正由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，政府承擔(dān)公共服務(wù)是社會(huì)和文化傳統(tǒng)的必然邏輯。

　　第二，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)部結(jié)構(gòu)性質(zhì)不同。中美雖然都是醫(yī)患保三方結(jié)構(gòu)，但美國(guó)的供需雙方都是以市場(chǎng)為主體，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府保險(xiǎn)項(xiàng)目起輔助作用，奧巴馬醫(yī)改依然遵循了這一結(jié)構(gòu)性質(zhì)，而我國(guó)醫(yī)改無(wú)論在供方還是需方都是政府承擔(dān)了主要責(zé)任，市場(chǎng)機(jī)制僅為補(bǔ)充。

　　第三，在這樣的內(nèi)、外部環(huán)境下，醫(yī)改范疇和重點(diǎn)自然不同。美國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)就是醫(yī)療保險(xiǎn)，其次就是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品產(chǎn)業(yè)方面并沒(méi)有體制性改革任務(wù)；而我國(guó)醫(yī)改面臨四個(gè)領(lǐng)域的改革任務(wù)，而重點(diǎn)難點(diǎn)就在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品改革領(lǐng)域。

　　第四，改革難易程度不同。如果把政策簡(jiǎn)單分為形成環(huán)節(jié)和執(zhí)行環(huán)節(jié)，雖不能斷言美國(guó)醫(yī)改執(zhí)行沒(méi)有問(wèn)題，但主要還是難在形成環(huán)節(jié)；而我國(guó)醫(yī)改難，主要不在政策形成環(huán)節(jié)，而在于政策執(zhí)行和落實(shí)。相比而言，筆者認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)改具有顯著的制度優(yōu)越性，但改革任務(wù)也更加艱巨。因此，中美醫(yī)改不能簡(jiǎn)單類比，大而化之地進(jìn)行借鑒。

　　但是，應(yīng)該看到，美國(guó)醫(yī)改同中國(guó)醫(yī)改之間，也有一些相通之處。首先，中美醫(yī)改的經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)都有區(qū)域發(fā)展不平衡和個(gè)人收入差距大的問(wèn)題。因此，醫(yī)改的一個(gè)重要目標(biāo)是改善參保的公平性。其次，除了醫(yī)保擴(kuò)面，美國(guó)也同時(shí)強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生診療和公共衛(wèi)生的作用，例如強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防服務(wù)和對(duì)慢性病的防控，并給予重點(diǎn)補(bǔ)貼，這同我們通過(guò)強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生提高醫(yī)療可及性并控制成本的改革理念是相通的。再次，兩國(guó)都試圖通過(guò)制度安排，規(guī)范醫(yī)師行為（如減少過(guò)度醫(yī)療）從而提高服務(wù)成本—效益。研究美國(guó)醫(yī)改的內(nèi)容和做法，結(jié)合我國(guó)醫(yī)改的實(shí)踐，可以在以下方面得出啟示：

　　第一，不管美國(guó)醫(yī)改結(jié)果如何，從其改革的動(dòng)因、初衷以及問(wèn)題的實(shí)質(zhì)來(lái)看，在一個(gè)國(guó)家建立由政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，輔之以市場(chǎng)提供的商業(yè)健康保險(xiǎn)，這種模式還是具有一定優(yōu)越性。我國(guó)醫(yī)療保障制度選型體現(xiàn)了這種理念，應(yīng)該堅(jiān)持發(fā)展和不斷完善。

　　第二，政府和市場(chǎng)合理分工是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的決定性因素。美國(guó)醫(yī)改要解決的問(wèn)題是如何在市場(chǎng)失靈的情況下實(shí)行政府干預(yù)。因此，他們?cè)噲D通過(guò)有管制的競(jìng)爭(zhēng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)。而我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)由政府主導(dǎo)，需要解決的是政府失靈后如何引入市場(chǎng)機(jī)制來(lái)提高效率。

　　第三，美國(guó)沒(méi)有將改革的重點(diǎn)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品產(chǎn)業(yè)上面，是由于這兩部分不存在體制性改革任務(wù)，不能簡(jiǎn)單得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品產(chǎn)業(yè)在我國(guó)也不需改革的結(jié)論。從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，系統(tǒng)而聯(lián)動(dòng)地推進(jìn)四個(gè)領(lǐng)域的改革，特別是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品產(chǎn)業(yè)的改革是必要的。

　　第四，美國(guó)醫(yī)改要求保險(xiǎn)公司提供預(yù)防性服務(wù)，這是將“以治療為導(dǎo)向”的保險(xiǎn)向“以健康為導(dǎo)向”的保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變的必由之路。我國(guó)應(yīng)該借鑒這些做法，積極推動(dòng)醫(yī)療保障項(xiàng)目的轉(zhuǎn)型，從促進(jìn)人民健康的角度設(shè)計(jì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。

　　第五，在美國(guó)醫(yī)改政策中，財(cái)稅政策的運(yùn)用是平衡利益的杠桿和籌資的主要來(lái)源，其中有對(duì)不同收入的家庭和人員實(shí)行差別補(bǔ)貼和征稅的政策。顯然，這種政策的精細(xì)化程度較高，管理針對(duì)性也強(qiáng)。當(dāng)然，這需要依托完善的收入管理系統(tǒng)。未來(lái)我國(guó)的醫(yī)保也應(yīng)該逐步實(shí)行基于家庭收入的差別財(cái)稅政策，以提高政府補(bǔ)貼效率和參保的公平性。