作為福利國(guó)家的典型，“從搖籃到墳?zāi)?rdquo;的英國(guó)福利制度舉世聞名，尤其是它的全民健康服務(wù)體系（NHS），更是國(guó)家的圣杯。其特點(diǎn)是普世、免費(fèi)和團(tuán)結(jié)：即公民享有平等健康權(quán)利，享受的服務(wù)與支付多少無關(guān)，完全取決于疾病情況；政府對(duì)全民健康全面干預(yù)，實(shí)行由稅收和財(cái)政買單的免費(fèi)醫(yī)療；但在繳納稅收時(shí)是劫富濟(jì)貧，體現(xiàn)這項(xiàng)制度的團(tuán)結(jié)原則。這個(gè)體系下的全科醫(yī)生首診制度及其在基層醫(yī)療中的“守門人”作用也被業(yè)界視為楷模。但是NHS效率低下，住院看病等候時(shí)間長(zhǎng)成為痼疾，使得NHS總是處于不斷改革中。
免費(fèi)醫(yī)療有法律保障
二十世紀(jì)40年代，英國(guó)在世界上率先建立了規(guī)模最大的全民免費(fèi)醫(yī)療體系，涵蓋從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒等小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)。
記得我剛涉足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就特別關(guān)注英美兩國(guó)制度的比較，特地跑到兩國(guó)訪問學(xué)習(xí)，英國(guó)的貝弗里奇報(bào)告成為我了解英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的起點(diǎn)。該報(bào)告提出向貧困、疾病、愚昧、骯臟和懶惰五大障礙宣戰(zhàn)，并由政府主導(dǎo)統(tǒng)一管理社會(huì)保障工作，實(shí)現(xiàn)一整套“從搖籃到墳?zāi)?rdquo;的社會(huì)福利制度，其影響深遠(yuǎn)，更是為英聯(lián)邦國(guó)家和北歐諸國(guó)所效仿。在貝弗里奇報(bào)告影響下，英國(guó)于1948年頒布《國(guó)民健康服務(wù)法》，實(shí)行惠及鄉(xiāng)村的全民免費(fèi)醫(yī)療即NHS，1975年通過了 《社會(huì)保障法》，1986年實(shí)施《國(guó)民保健制度》，為全民醫(yī)療提供了新的法律支持。
NHS 的最初框架，其籌資88％由政府支付，其余部分由醫(yī)院承擔(dān)，患者只需交掛號(hào)費(fèi)。如今，NHS的資金81%源自國(guó)家財(cái)政預(yù)算，11%來自國(guó)民健康保險(xiǎn)稅，其他則源于醫(yī)藥費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、利息和慈善捐贈(zèng)等。
全科醫(yī)生當(dāng)“守門人”
NHS有兩層醫(yī)療服務(wù)體系，第一層是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療網(wǎng)，通常由社區(qū)診所內(nèi)的家庭醫(yī)師和護(hù)士提供服務(wù)； 第二層是醫(yī)院服務(wù)，由各科的專業(yè)醫(yī)師提供，治療由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)來的病人，處理重大的事故及急診病人。
基層全科醫(yī)生發(fā)揮了醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。所有人看病就診的第一站都要到全科醫(yī)生那兒，然后根據(jù)需要轉(zhuǎn)診到?？坪歪t(yī)院，由此實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)首診制度和有序就醫(yī)。盡管全科醫(yī)生是個(gè)體戶，但英國(guó)的全科醫(yī)生收入高、地位重要，他們不僅為民眾提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，而且掌管著NHS體系80%預(yù)算的配置。
在改革中，為促進(jìn)家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，英國(guó)政府允許民眾在一定期限內(nèi)（一年左右）更換家庭醫(yī)生注冊(cè)。全科醫(yī)生的收入，一部分來自初級(jí)衛(wèi)生保健信托提供的底薪，大部分要通過“按人頭付費(fèi)”的方式獲得，即根據(jù)每個(gè)全科醫(yī)生所獲得的注冊(cè)服務(wù)的人數(shù)來計(jì)費(fèi)，因此服務(wù)不佳的醫(yī)生會(huì)因流失注冊(cè)民眾而減少收入，這種“錢隨著患者走”的機(jī)制已被很多國(guó)家采納。
低效與免費(fèi)一樣出名
不過，NHS的“低效”跟它的“公平免費(fèi)”一樣出名。
首先，等候時(shí)間（Waiting list）成為NHS之痛。英國(guó)的制度關(guān)注健康而非大病醫(yī)治，國(guó)家將醫(yī)療保障預(yù)算的75%-80%投入基層，投入專科和住院醫(yī)療的比重相對(duì)就低了，由此造成排隊(duì)等候問題。2011年的一項(xiàng)研究顯示，英國(guó)患者當(dāng)天或隔天能見到醫(yī)生護(hù)士的比例只有70%，?？祁A(yù)約需要等待兩個(gè)月以上的比例達(dá)到19%，有近85萬(wàn)病人等著進(jìn)NHS的醫(yī)院，每年有5萬(wàn)個(gè)手術(shù)被迫取消，有近四成的腫瘤患者無法得到腫瘤專家的及時(shí)診斷而延誤治療。如今，很多病人為得到及時(shí)治療只得選擇高價(jià)私立醫(yī)院，也有不少人開始退出和躲避NHS體制，選擇去其他國(guó)家就醫(yī)。
其次，機(jī)構(gòu)臃腫、體系龐雜，浪費(fèi)嚴(yán)重。NHS雇員隊(duì)伍甚至超過國(guó)家軍隊(duì)，達(dá)到140萬(wàn)人，其中大部分還不是醫(yī)生和護(hù)士，而是官僚、管理人員。NHS的住院服務(wù)包括了伙食，因此需大量采購(gòu)食品，由此也產(chǎn)生了政府采購(gòu)質(zhì)次價(jià)高的通病。NHS采購(gòu)兩塊普通匹薩餅要花34英鎊，而在必勝客，更高級(jí)的匹薩餅也只要10英鎊左右。NHS僅2011年度采購(gòu)匹薩餅的花費(fèi)就高達(dá)2700萬(wàn)英鎊(約2.7億元人民幣)，如果包括加工和送到病人處的費(fèi)用，估計(jì)要達(dá)到1億英鎊（10億人民幣）。而這樣的供給是以“處方藥物”的名義發(fā)放給患者的。
其三，制度宏觀效率低下，政府財(cái)政獨(dú)木難支。英國(guó)的醫(yī)療效率在歐盟國(guó)家中僅排名17位。此外，由于住院資源短缺需要投入，布萊爾執(zhí)政期間向NHS追加了大量投資，導(dǎo)致英國(guó)醫(yī)療開支從占GDP的6.8%上升到9%以上，遠(yuǎn)超其他歐盟國(guó)家水平。NHS是政府高度負(fù)責(zé)并集中管理的制度體系，不僅為全民免費(fèi)，而且全方位全過程服務(wù)，包括老年長(zhǎng)期護(hù)理也在其中。由于人口老齡化日益嚴(yán)重和藥品價(jià)格上漲，這樣的單支柱體系越來越難以維系。2012年度，英國(guó)不得不為本已負(fù)擔(dān)很重的 NHS 預(yù)算額外增加125億英鎊來維系運(yùn)營(yíng)，并額外投入70億英鎊提高運(yùn)行效率。
政府作用的再界定
由于制度優(yōu)越性和缺陷同樣明顯，這也讓NHS自1948年建立以來被多次改革和重組。
1989年，撒切爾夫人主導(dǎo)的改革將NHS向模擬市場(chǎng)化方向改變。雖引入了市場(chǎng)化管理方法，但內(nèi)部市場(chǎng)改革力度有限，在提高衛(wèi)生服務(wù)效率和響應(yīng)能力方面未達(dá)預(yù)期效果，反而導(dǎo)致費(fèi)用上升和財(cái)務(wù)危機(jī)，而且降低了醫(yī)療體系的公平性。
1997年，布萊爾政府的改革，讓政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)管理更加全面、深入、精細(xì)，但依然無法扭轉(zhuǎn)局面，NHS制度體系不僅在變貴，而且在繼續(xù)惡化。
2011年底，卡梅倫政府推出的醫(yī)改方案，旨在減少對(duì)NHS的行政干預(yù)，讓病人可以得到更多資源和最大限度的救助。該法案去年4月1日開始生效，這是英國(guó)有史以來最激進(jìn)的醫(yī)改，其根本動(dòng)因還是在于赤字累累的政府財(cái)政再也負(fù)擔(dān)不起龐大的全民醫(yī)保預(yù)算。這次改革，一是將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)移交給全科醫(yī)生組成的“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，由全科醫(yī)生代表病人購(gòu)買所有的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)把英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系70%-80%的醫(yī)療預(yù)算——約合800億歐元的資金交給全科醫(yī)生來負(fù)責(zé)(當(dāng)然其也要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn))；二是取消政府負(fù)責(zé)的152家初級(jí)衛(wèi)生信托機(jī)構(gòu)，其職能交給“全科醫(yī)生聯(lián)盟”；三是改變公立醫(yī)院對(duì)政府的隸屬性，醫(yī)院不再直接受英國(guó)衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)，雖然公有屬性保留不變，但將變成獨(dú)立的組織，其中社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將成為非營(yíng)利性的社會(huì)機(jī)構(gòu)； 四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員將不再是國(guó)民健康服務(wù)體系的公務(wù)員。劍橋大學(xué)的調(diào)查顯示，雖有70%的人支持對(duì)NHS“動(dòng)刀”，但支持卡梅倫醫(yī)改方案的只有20%。不少人認(rèn)為目前的醫(yī)改方案“過于激進(jìn)”，其中52%的調(diào)查者認(rèn)為全科醫(yī)生根本無暇同時(shí)“看病又管錢”，他們?nèi)狈ω?cái)政管理經(jīng)驗(yàn)，如何能令人信服地管理高達(dá)800億英鎊的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)？反對(duì)者還指出，削減管理機(jī)構(gòu)將導(dǎo)致超過2萬(wàn)人失去工作。
天下沒有免費(fèi)午餐
作為國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生制度的兩端，英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療與美國(guó)的市場(chǎng)化特點(diǎn)形成鮮明對(duì)照。但研究比較了兩國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用公共（社會(huì)）投入和私人投入比重后發(fā)現(xiàn)，其區(qū)別不在于政府投入和承擔(dān)責(zé)任多少，而在于市場(chǎng)化程度高低和個(gè)人責(zé)任承擔(dān)的多少。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重最高，2010年達(dá)17.61%，英國(guó)當(dāng)年為9.61%，但是從政府公共投入和社會(huì)投入（即財(cái)政和社會(huì)保險(xiǎn)投入）比重看，美國(guó)是8.49%，英國(guó)是8.01%，因此美國(guó)政府及其社會(huì)保險(xiǎn)的作用并不低。兩國(guó)的差異在個(gè)人投入方面，美國(guó)高達(dá)9.13%（包括商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人付費(fèi)），而英國(guó)只有1.61%。這一差異構(gòu)成了美國(guó)蓬勃發(fā)達(dá)的健康服務(wù)大產(chǎn)業(yè)，同時(shí)也形成了英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療的光環(huán)效應(yīng)。
所謂是，天下沒有免費(fèi)的午餐，有所得必有所失。
（作者系上海社會(huì)科學(xué)院城市與人口發(fā)展研究所研究員）
