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　　近期，關于醫(yī)保支付方式改革的討論不斷。4月17 ~20日，國家醫(yī)保局連續(xù)召開五場醫(yī)保支付方式改革的專題座談會，聽取醫(yī)療機構、醫(yī)護人員對按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費改革的意見建議。此前，國家醫(yī)保局微信公眾號連發(fā)數(shù)篇文章澄清關于DRG/DIP付費方式的誤區(qū)。4月11日，在國家醫(yī)保局2024年上半年例行新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇介紹，到2023年底，全國超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展DRG/DIP支付方式改革。

　　DRG是一種按疾病診斷相關分組的醫(yī)保支付方式，即將臨床病癥、資源消耗相似的住院病人劃為一組，確定醫(yī)保支付的標準。2019年起，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革在國內(nèi)試點。

　　作為衛(wèi)生政策與管理領域的專家，劉遠立多年來致力于推動中國醫(yī)改和公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。他曾在哈佛大學從事國際衛(wèi)生政策與管理的科研和教學工作近20年， 是“衛(wèi)生體系學”的創(chuàng)始人之一，也曾擔任兩屆國務院深化醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員。日前，圍繞DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，國務院參事、北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院教授劉遠立接受了《中國新聞周刊》的專訪。在他看來，任何一種支付方式都不可能解決所有問題，醫(yī)保支付制度應是各種支付方式的“組合拳”，要針對不同種類的醫(yī)療服務采用最適用的支付方式。

　　DRG支付制度需持續(xù)不斷更新完善

　　中國新聞周刊：在你看來，國內(nèi)DRG/DIP支付方式改革推行以來，整體成效如何?過程中遇到了哪些曲折和挑戰(zhàn)，難點在哪?

　　劉遠立：2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》首次在國家政策層面提出推進DRG的要求，隨后DRG支付制度在我國經(jīng)歷了逐步完善、擴大試點的過程。2021年11月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確了從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務，并提出了實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€方面全面覆蓋的目標。國家推進DRG旨在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本的政策邏輯日益清晰，醫(yī)療服務提供方主動控制組內(nèi)成本的動力壓力顯現(xiàn)，改革不斷擴面、深化。但縱觀我國DRG研究與實踐情況，仍然面臨很大挑戰(zhàn)：

　　其一，全國統(tǒng)一的DRG分組規(guī)范仍有待完善和更新。1988年，北京市相關部門率先啟動DRG研究實踐，2008年形成了符合中國醫(yī)療服務模式和北京本土化的分組方法;2015年，原國家衛(wèi)計委在此基礎上，在國內(nèi)首次公開出版適用于國內(nèi)疾病和手術編碼環(huán)境的DRG分組方案;2018年，原國家衛(wèi)計委耗費10年時間研制開發(fā)出C-DRG收付費系統(tǒng)。2019年，新組建的國家醫(yī)療保障局在以往研究基礎上，出臺了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》，但也只是劃分到了376個核心組，真正結合實際情況的細分DRG組，未來仍需要很長時間研究和探索。

　　其二，與實施DRG相配套的技術方案和標準還需不斷規(guī)范、完善。例如須在國家層面對病案首頁、疾病編碼、手術操作編碼、醫(yī)學名詞進行統(tǒng)一，還要明確和規(guī)范DRG成本核算方法、標準及完善信息化支撐等配套工作。

　　其三，DRG作為醫(yī)保戰(zhàn)略性購買醫(yī)療服務的工具，其能否有效發(fā)揮作用仍有待評估。國際經(jīng)驗表明，不同管理體制的國家，在醫(yī)療衛(wèi)生領域面臨的問題和挑戰(zhàn)基本類似，即醫(yī)療費用不斷上漲、醫(yī)療質(zhì)量如何保障以及醫(yī)療服務效率如何提高等問題。從全球看，DRG作為打包式付費的代表，相較于按傳統(tǒng)的項目付費在倒逼醫(yī)療機構控費方面更具優(yōu)勢，但對改善醫(yī)療質(zhì)量的效果并不確定。因此，當各項改革政策取得預期控費效果后，需及時將醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的重點目標和手段從強調(diào)控費轉變到助力和激勵醫(yī)藥衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展。

　　DRG的研究和實踐是一項長期和復雜的系統(tǒng)工程，需持續(xù)不斷更新完善，不可能一蹴而就。資源的整合和重新再分配，必然牽涉到利益格局的調(diào)整和再分配，這注定是一個不斷博弈的長期復雜過程。因此，推進DRG管理必須堅持系統(tǒng)性改革，同時要做好啃硬骨頭和打持久戰(zhàn)的準備。

　　中國新聞周刊：有重癥專家表示，DRG對重癥患者醫(yī)療費用的測算存在偏差，最終影響重癥醫(yī)學學科發(fā)展和醫(yī)務人員的積極性。在你看來，對重癥患者，應該加大DRG付費的傾斜力度嗎?國外在這方面的做法是否值得借鑒?

　　劉遠立：DRG是一種基于患者終末病案數(shù)據(jù)的體系，依據(jù)病案首頁中記錄的診斷、操作等將病例分組，給同一診斷相關組劃定固定的病種分值，每一病種所獲得的醫(yī)保費用也隨之固定。DRG付費規(guī)則中，同一個病組是否使用ICU、ICU診療復雜程度、手術是否及時、術中緊急處置等診療過程及其質(zhì)量與付費結果沒有直接關系，這就使得醫(yī)院在處理同一病組中的急危重癥患者診療過程中面臨成本過高、醫(yī)保超值的巨大壓力。

　　如果通過將科室全成本核算、病種成本等形式，將DRG成本轉移到臨床?？瓶剖液虸CU醫(yī)生，可能導致ICU內(nèi)關鍵治療過程資源投入不足的情況，進而可能影響診療質(zhì)量。從醫(yī)保購買的價值導向出發(fā)，核心是用合理的成本為患者購買改善健康所需的高質(zhì)量服務，因此，對于確因診療需開展的重癥醫(yī)學救治手段、復雜手術操作、創(chuàng)新醫(yī)療服務技術等，應當予以適當額外成本補償。一是可細化分組，圍繞重癥患者的診療服務的特點和診療方式的差異對現(xiàn)有DRG組進行細分。二是應建立補充支付制度，一方面，健全高倍率病例監(jiān)督審核，對于確因臨床需要而超支的病例，建立超支部分的額外補償機制;另一方面，針對部分疾病、操作或治療，特別是人力成本占比較高的診療項目，可探索采用按照項目付費的補充機制。從與復雜的臨床實際相匹配的原則出發(fā)，我國的醫(yī)保支付制度應當是各種支付方式的“組合拳”，而不能是DRG/DIP的“單打獨斗”。

　　新技術和新藥應有補充支付機制

　　中國新聞周刊：醫(yī)院在使用新技術或新藥時，往往需要承擔其帶來的高使用成本風險。DRG付費系統(tǒng)，目前對昂貴的新技術和新藥，是否有相應獎勵機制，你對此有何建議?

　　劉遠立：作為典型的打包預付制支付方式，DRG在新技術應用方面存在一定制度局限性。DRG組的支付標準是依據(jù)既往1~3年病歷費用或成本數(shù)據(jù)測算，因此DRG無法對未來可能出現(xiàn)的新技術預先設定。如果DRG支付體系設計，不考慮針對新技術的支付政策，醫(yī)院使用成本高于所在病組支付標準新技術的意愿會降低。

　　大多數(shù)長期應用DRG作為支付方式的國家，均設計了針對新技術新藥的短期補充支付工具，如美國的“新技術額外支付”(NTAP)、德國的“新診斷和治療方法系統(tǒng)(NUB)”等。事實上，國內(nèi)已有部分DRG試點城市，對創(chuàng)新醫(yī)療技術額外支付出臺了相關政策，如北京于2022年7月發(fā)布《關于印發(fā)CHS—DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》(以下簡稱《通知》)，其他城市則采取調(diào)整DRG分組或權重、調(diào)整醫(yī)療機構費率調(diào)節(jié)系數(shù)、改為按實際費用折算點數(shù)付費等方式予以補充。

　　下一步，建議總結試點經(jīng)驗，進一步完善創(chuàng)新醫(yī)療技術額外支付機制，明確支付條件、標準和支付方式，提高制度規(guī)范性和合理性。同時，完善短期補充支付制度與DRG付費標準動態(tài)調(diào)整的銜接，這就需要醫(yī)保部門及時對額外支付期間的數(shù)據(jù)信息分析評估，建立納入DRG支付體系的標準，逐步將創(chuàng)新醫(yī)療技術納入DRG付費中，形成短期額外支付到長期納入DRG付費的明晰路徑。

　　中國新聞周刊：2022年，北京市醫(yī)保局發(fā)布《通知》，提出滿足相關條件的創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械、診療項目可通過申報獲得除外支付。該政策目前的落實情況如何?申報難度大嗎?

　　劉遠立：關于北京地區(qū)除外技術的目錄和案例，醫(yī)保部門的官方渠道尚未有明確的公示或報道。但從《通知》中規(guī)定的申報條件來看，與國際上對創(chuàng)新醫(yī)療技術額外支付項目的主要考量指標高度一致，即獲得額外支付的創(chuàng)新醫(yī)療技術必須能夠帶來實質(zhì)性的臨床突破或效益改善，其成本與相關的DRG分組支付標準存在較大差異，同時，因上市時間較短(《通知》規(guī)定為三年內(nèi))而無法獲得充分的成本、臨床使用等數(shù)據(jù)。從這一角度上來講，當前制度中規(guī)定的納入標準相較于其他國家，并沒有因增加額外指標而帶來申報難度提高，只是臨床效果改善和高成本的具體標準尚未明確，仍有待執(zhí)行過程中逐步公開并完善。

　　藥品和耗材方面，北京試點的要求與美國NTAP的要求較為一致，均由企業(yè)提起申請。一項研究顯示，美國從2003年建立額外支付制度以來，到2019年僅有39項技術被批準進入NTAP項目，從側面能反映出申請的高準入門檻，但該研究也指出NTAP項目實行后，新技術的利用率增加了34%。醫(yī)療項目申請方面，北京試點由醫(yī)療機構提請，這與德國的NUB制度相似，賦予醫(yī)療機構更大主動權，突出機構診療特點，盡管如此，2006年NUB制度建立之初，創(chuàng)新技術獲批額外支付的比例也僅為7.7%。

　　額外支付制度建立的目的，是對確證具有更優(yōu)診療效果的創(chuàng)新技術，在開展初期不受醫(yī)保支付方式的制約，鼓勵通過醫(yī)療創(chuàng)新為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。然而，評審的周期、流程、監(jiān)督、公開等方面的規(guī)范性和便捷性也決定了工作的效率，從這一方面上講，建立高效的審批工作流程一定程度上有助于制度落實。

　　應探索多元復合式醫(yī)保支付方式

　　中國新聞周刊：你怎么看待DRG推進過程中，低碼高編、患者分解住院、拒收病人等這些“副作用”?在你看來，目前的醫(yī)保監(jiān)管還有哪些待優(yōu)化的地方?

　　劉遠立：任何一種醫(yī)保支付制度都存在固有缺陷，DRG支付方式也不例外，也存在一些共性問題，醫(yī)療機構和臨床醫(yī)生為了控制成本、減少費用，產(chǎn)生行為上的策略性改變以應對這種要求，如高編碼、“篩選”重癥患者、分解住院、醫(yī)療服務向門診轉移等。為了使基于DRG的支付方式能更好運行，高效監(jiān)管就顯得至關重要。

　　首先，建立DRG違規(guī)行為統(tǒng)一的定性標準和審核指南，是有效保障不同地區(qū)不同人員審核結果一致性的基礎。德國之所以能夠?qū)RG支付病例高效快捷的審核，主要得益于完善的編碼法規(guī)和審核法規(guī)。編碼對應著相應的支付費用。德國相關編碼法規(guī)不僅原則上指導醫(yī)生如何填寫編碼，而且在每條原則下列舉了若干典型案例，特別是經(jīng)過仲裁委員會仲裁的爭議案例。這些法規(guī)幫助審核人員稽查的同時，也能讓臨床醫(yī)生和編碼人員快速判斷填報醫(yī)學信息的準確性。因此，我們有必要加強這方面工作，把DRG稽核的方法以政策法規(guī)的形式呈現(xiàn)出來，使醫(yī)生和編碼人員及醫(yī)保審核人員在編碼書寫和審核過程中有法可依。

　　其次，建立或引入獨立的第三方醫(yī)保審核機構協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門完成合規(guī)性審核。專業(yè)性強的獨立第三方機構作為DRG醫(yī)保審核的主體機構，既可以提高審核的中立性，提高醫(yī)學審查意見的權威性，還可以預防醫(yī)療保險費用的濫用和浪費，提升醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。這也是國際上的普遍做法，例如美國成立了專門的同行審查組織(PROs)，由各領域的臨床專家所組成，該組織和衛(wèi)生與人力資源服務部共同監(jiān)管DRG付費制度的實施。德國的DRG支付審核由區(qū)域醫(yī)療審查委員會定期進行，成員由全國實施DRG醫(yī)療服務機構的醫(yī)師團隊組成。

　　再次，加強數(shù)據(jù)治理。國際經(jīng)驗來看，盡管人工醫(yī)學稽核在相當長一段時間內(nèi)，特別是DRG支付運行初期是不可替代的主要方式，但基于病案信息的自動化審核仍是不可或缺，這就對醫(yī)療基礎信息，特別是診斷和手術信息的準確性和規(guī)范性提出更高要求。在這方面，國家醫(yī)保局花了4年時間，已經(jīng)建立起全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，接下來，要解決的瓶頸問題是如何建立起公正、客觀、權威的保方和醫(yī)方針對爭議和糾紛的談判和判定機制。

　　中國新聞周刊：除了監(jiān)管，還應進行怎樣的機制建設?

　　劉遠立：事實上，任何一種分組方式都不能夠準確地將復雜臨床病理進行絕對準確、公平的分組。

　　從國際經(jīng)驗來看，破解與DRG相伴的“副作用”除了監(jiān)管之外，還應建立必要的調(diào)節(jié)機制：在醫(yī)院層面，可設置質(zhì)量評價目標，對于高于或低于目標的醫(yī)院按比例上調(diào)/下調(diào)其全年醫(yī)保結算額，例如，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)在DRG的基礎上引入了改善醫(yī)療服務的捆綁支付倡議，獎勵提高醫(yī)療服務質(zhì)量的醫(yī)療機構，并懲罰醫(yī)療成本過高者;在病組層面，醫(yī)保部門和醫(yī)院探索建立某個病組或某種疾病的質(zhì)量管理目標，引導醫(yī)療機構加強質(zhì)量管理，例如，在德國，如果一家大型保險公司對醫(yī)院搭橋手術病人的院內(nèi)死亡率和手術后縱隔炎的評分高于德國平均水平，該醫(yī)院就會獲得更高支付。此外，針對某些病組或特定治療(如某些大型手術)的DRG支付基于“最佳實踐”費率，可能高于或低于全國平均費用。例如，在英格蘭，脆性髖部骨折除基本收費標準外，還需符合全部七項最佳實踐標準方可獲得支付，支付額度因創(chuàng)傷程度、手術復雜程度和并發(fā)癥發(fā)生率而異。

　　在患者層面，明確非計劃再入院的支付辦法來限制分解住院，如英國和德國30天內(nèi)的重新入院不單獨納入DRG支付，而是作為原住院服務的一部分支付。非計劃再住院，即病人出院31天內(nèi)因相同或相關疾病非計劃再次入院，若患者再入院是預先計劃好的，如腫瘤患者定期住院化療、復查等，不列入非計劃再入院。

　　歸根結底要厘清DRG支付制度的優(yōu)勢和劣勢，取長補短。因此，應大力探索以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，針對不同醫(yī)療服務特點采用最適用的醫(yī)保支付方式。