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　　醫(yī)療行業(yè)公益性和效益性。何為公益性？顧名思義指公共利益，為了公共利益，一般用低于成本或無償?shù)刂苯訛閺V大人民群眾提供勞務(wù)或產(chǎn)品，消費者得到實惠，產(chǎn)生社會效益。從全社會總資本運行角度理所當然要把生產(chǎn)領(lǐng)域所積累的部分利潤投入到具有消費領(lǐng)域性質(zhì)的醫(yī)療行業(yè)中去，為維護社會勞動力健康和延續(xù)，必須堅持對醫(yī)療行業(yè)投入的公益性；在對醫(yī)療行業(yè)投入同時，做為經(jīng)濟個體的醫(yī)療機構(gòu)有其自身規(guī)律的消耗和產(chǎn)出，必須成本核算，計量增加產(chǎn)出的社會效益和減少消耗的經(jīng)濟效益，這樣只有在政府有效監(jiān)管下采取醫(yī)療機構(gòu)間市場競爭機制，才能實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有效良性運作，運用最經(jīng)濟手段達到最大化的社會效益，政府投入的公益性和市場化的效益性同時運用可以實現(xiàn)醫(yī)療體制改革的目的，而不是單純靠政府投入的公益性或市場化的效益性能解決的問題，在當前市場經(jīng)濟大背景下單純投入公立醫(yī)院不會從根本和長遠解決問題，而且還要耗費國家大量資金，對公益性和效益性的現(xiàn)實認識和定位比醫(yī)改本身更為重要。跳出堅持公立醫(yī)院公益性圈子，放眼到國家主導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)大公益大效益范圍中去。

　　商品、醫(yī)療勞務(wù)和醫(yī)務(wù)人員。商品在沒有壟斷即充分公正平等的市場競爭情況下，生產(chǎn)商品（勞務(wù)）的社會平均必要勞動時間越來越少，商品（勞務(wù)）量增加，質(zhì)量更優(yōu)，由賣方市場向買方市場逐漸轉(zhuǎn)變，消費者得到實惠，國家改革所帶來的好處，這一點早已被人們所共識。醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療勞務(wù)當然比一般商品和勞務(wù)要復(fù)雜的多，這不僅指提供醫(yī)療勞務(wù)人員培養(yǎng)時間長、成本多、層次結(jié)構(gòu)和分工極為復(fù)雜，而且行業(yè)風(fēng)險大、勞動消耗和技術(shù)含量高，醫(yī)務(wù)人員有其執(zhí)業(yè)相對穩(wěn)定性和職業(yè)興衰期等等本質(zhì)特點，時下醫(yī)改目的仍是解決看病難、看病貴問題，若解決這一問題，必須產(chǎn)生更多更好可供人們需要的醫(yī)療勞務(wù)，必須造就大批量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員和充分發(fā)揮他們作用的醫(yī)院管理人員，必須認清在社會大分工中醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)務(wù)人員和管理人員的價值、交換價值以及使用價值的內(nèi)容和表現(xiàn)形式，以及醫(yī)療勞務(wù)在社會分工中的生產(chǎn)、分配、交換和消費全過程的本質(zhì)特點，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者是醫(yī)療行業(yè)的主要生產(chǎn)力部分。

　　目前公立醫(yī)院和其它所有制醫(yī)院人力情況。目前部分民營醫(yī)院生存也是很艱難的，主要原因是缺乏骨干醫(yī)務(wù)人員，在崗的大多是退休人員和剛畢業(yè)人員，公立醫(yī)院在職醫(yī)務(wù)人員因為保險和退休工資等待遇以及醫(yī)改不確定性，不愿冒風(fēng)險到民營醫(yī)院工作，民營醫(yī)院良好環(huán)境和設(shè)備不能充分利用；公立醫(yī)院也存在不良現(xiàn)象，如人員擁堵等，醫(yī)務(wù)人員不能流動，不能人盡其才、物盡其用，又怎么能談到鼓勵社會資本投入到醫(yī)療行業(yè)中來呢？醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不能平等對待，要打破舊體制，平等才能激發(fā)活力，流水不腐。

　　目前公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和管理者。醫(yī)院功能產(chǎn)生的行為主體是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者，醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療勞務(wù)所得到政府認可的正當經(jīng)濟收入量和收入途徑，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展逐漸不足以合理補償大部分醫(yī)務(wù)人員勞動所得和生活需要，醫(yī)院管理者也是如此，這種現(xiàn)象普遍性是可想而知的，一些不符合經(jīng)濟規(guī)律的現(xiàn)象也由此產(chǎn)生。

　　衛(wèi)生行業(yè)在社會分工中的地位，醫(yī)療機構(gòu)所有制形式在衛(wèi)生行業(yè)中的比重，政府在醫(yī)療行業(yè)中投入方式和途徑，以及醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員在社會分工和醫(yī)療機構(gòu)中的地位以及收入分配是醫(yī)療行業(yè)的生產(chǎn)關(guān)系部分。

　　基于以上分析，醫(yī)療體制改革就是要調(diào)整醫(yī)療行業(yè)中的生產(chǎn)關(guān)系適應(yīng)現(xiàn)實生產(chǎn)力需要和未來發(fā)展要求，建立符合實際情況高效運轉(zhuǎn)的醫(yī)療行業(yè)生產(chǎn)方式；只有轉(zhuǎn)變政府對醫(yī)療行業(yè)投入方式和路徑，同時在政府有效主導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)公平競爭市場條件下，才能實現(xiàn)公平與效率統(tǒng)一，充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)生產(chǎn)力，樹立崇高的執(zhí)業(yè)精神；深化變革醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營機制、醫(yī)務(wù)人員和管理人員的用人機制和分配機制是醫(yī)療體制改革的主要內(nèi)容。

　　確保醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)實相對穩(wěn)定性和適當流動性，充分調(diào)動其工作積極性、創(chuàng)造性，提供更多更好預(yù)防和醫(yī)療勞務(wù)，同時人民群眾得到看病不難不貴又優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療勞務(wù)，這是醫(yī)改成功標志和方向；建立以政府有效主導(dǎo)的醫(yī)療行業(yè)公平市場化和選擇正確合理的資金投入途徑是醫(yī)療體制改革成功的條件，以執(zhí)業(yè)帶薪制為核心內(nèi)容的醫(yī)療體制改革，是通向醫(yī)改成功的途徑。

　　醫(yī)院經(jīng)營機制。公立醫(yī)院應(yīng)該指政府對公立醫(yī)院固定資產(chǎn)（基建和設(shè)備）投入方面，政府是公立醫(yī)院資產(chǎn)的直接所有者，通過招聘方式選擇管理者經(jīng)營，實行管辦分離，通過固定資產(chǎn)折舊提取資產(chǎn)投入并征收營業(yè)稅；民營醫(yī)院固定資產(chǎn)結(jié)合優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員和優(yōu)秀管理者，通過靈活科學(xué)管理產(chǎn)生社會效益，對醫(yī)療行業(yè)極積補充，并能與公立醫(yī)院互相促進得以協(xié)同發(fā)展，醫(yī)療收費標準要和公立醫(yī)院相同，等同征收營業(yè)稅，他山之石可以攻玉。國家掌控折舊提留和稅率促進公立和民營醫(yī)院諧調(diào)健康發(fā)展，保持醫(yī)療行業(yè)具有中國特色社會主義性質(zhì)。

　　用人機制和分配機制。執(zhí)業(yè)帶薪制：是指國家允許執(zhí)業(yè)的一定職稱（知識儲備）和素質(zhì)（職業(yè)道德）的醫(yī)務(wù)人員，包括執(zhí)業(yè)化的院長，國家嚴格統(tǒng)一定期采用人機對話形式高標準考試，真實表現(xiàn)帶薪人員的業(yè)務(wù)知識和社會道德水平，合格的執(zhí)業(yè)人員的薪金量要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況和醫(yī)療行業(yè)所需由當?shù)卣贫?，由?zhí)業(yè)人員所在當?shù)卣斦?jīng)過衛(wèi)生行政部門直接發(fā)放到個人帳戶上，不經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放，這部分資金由公立醫(yī)院和民營醫(yī)院稅收資金解決，必要時追加社會利潤分配，以確保全社會分工的醫(yī)務(wù)人員和管理人員整體數(shù)量平穩(wěn)和質(zhì)量發(fā)展。另一部分收入（勞動報酬）由所聘醫(yī)療單位發(fā)放，所聘院長具體待遇和資產(chǎn)方商定解決，法人化管理，實行帶薪醫(yī)務(wù)人員和院長以及非帶薪人員在醫(yī)療單位之間流動，也可以在公和民營醫(yī)院之間流動，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員和管理人員的潛能，為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展貢獻聰明才智，遵守勞動合同并簡化流動程序應(yīng)保障目前現(xiàn)有社會地位、身份、職稱和社會保險連續(xù)性，形成職稱制和執(zhí)業(yè)帶薪制雙軌化管理。勞動報酬（工資）根據(jù)所聘醫(yī)務(wù)人員的勞動產(chǎn)生經(jīng)濟效益由醫(yī)療單位用績效工資加以補償，保底工資不少于現(xiàn)行工資并隨國民收入提高而增加，體現(xiàn)具體勞動價值。逐漸打破現(xiàn)有公立醫(yī)院的舊框架，全面營造人才輩出有利于醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的新形勢新局面。

　　政府營造醫(yī)療市場平等競爭環(huán)境。根據(jù)當?shù)貙嶋H需要可以投資開設(shè)公立或引進社會資本建立私立醫(yī)院，配置合理競爭的衛(wèi)生資源，多元化辦醫(yī)，形成醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者在醫(yī)院之間流動，醫(yī)院管理者對出資方服總責，管辦分開，同級別醫(yī)院同等對待，按級別規(guī)定醫(yī)療勞務(wù)價格，對同級別同等次醫(yī)院不分所有制同等納入社保和商保報銷范圍，加大縣級醫(yī)院改革力度，首先解決束縛醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不分公和民營醫(yī)院以及公和公醫(yī)院，形成醫(yī)療機構(gòu)間競相發(fā)展的局面；并由政府根據(jù)實際情況擴增醫(yī)療保險金總量，對公立醫(yī)療機構(gòu)流動資金少劃拔到不予劃拔以至到折舊提取和稅收的漸進轉(zhuǎn)變，同時必須加大提高并統(tǒng)一醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)性收費價格，增加醫(yī)療機構(gòu)收入總量，一部分用于所聘人員的工資、獎金，醫(yī)療機構(gòu)利潤一部分用于提留和稅收，利潤另一部分由政府監(jiān)管留做積累抵御風(fēng)險，民營醫(yī)院投資方收回投入資產(chǎn)和獲取利潤。政府在制定稅收時一定要公平對待不同所有制醫(yī)療機構(gòu)，認證醫(yī)療機構(gòu)級別和等次，按級分等征稅。在提高并統(tǒng)一診療技術(shù)性收費價格情況下，對社保患者技術(shù)勞務(wù)性費用全額報銷，所費藥品和耗材按比例報銷逐漸到不報銷，同時對接國家藥品管理機制，進而對接藥品（器械）市場化，實現(xiàn)醫(yī)和藥（器械）自動分離，所用大型設(shè)備診治等費用，根據(jù)病情合理應(yīng)用診治設(shè)備，按比率報銷，對接一卡通報銷機制。醫(yī)療機構(gòu)因為外在競爭壓力不得不降低占醫(yī)療費用中的藥品和耗材，形成醫(yī)療機構(gòu)比管理比技術(shù)比社會效益，社會效益帶動經(jīng)濟效益的集約性經(jīng)營局面，讓病人充分選擇醫(yī)院，形成看病不難不貴又優(yōu)質(zhì)的結(jié)果。產(chǎn)生并增加公立醫(yī)院利潤，以確保醫(yī)療行業(yè)在深化改革過程中減少振蕩。以執(zhí)業(yè)帶薪制為醫(yī)改核心積極配套相應(yīng)政策和法規(guī)，逐漸促進人員流動，實現(xiàn)真正意義上崗位聘用制，形成醫(yī)院之間良性競爭局面。對各類所有制醫(yī)院國家加強資產(chǎn)評估、資格認證、提留和稅收監(jiān)管，警惕違返價格等不良競爭，依法嚴肅處理擾亂公平競爭的行為。衛(wèi)生行政和社會勞動保障部門宏觀上在思想、政策、技術(shù)、人事等多層面對公和民營醫(yī)療單位統(tǒng)一平等規(guī)范和指導(dǎo)，特別要加強醫(yī)院資產(chǎn)方、醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員思想政治教育，牢固樹立知識、勞動和創(chuàng)新價值觀和違法違規(guī)嚴懲不怠的意識，以及醫(yī)者為人健康服務(wù)的崇高理念，有的放矢地監(jiān)管，管辦分離。政府有關(guān)部門根據(jù)當?shù)鼐唧w實際情況，如現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平、人口數(shù)量、衛(wèi)生需求，執(zhí)業(yè)人員構(gòu)成、素質(zhì)、數(shù)量、分布等因素，調(diào)整薪金引導(dǎo)和配置醫(yī)務(wù)人員和院長，屬地管理。

　　經(jīng)過若干年發(fā)展，有一定條件的醫(yī)療機構(gòu)率先建成中國式現(xiàn)代化管理體制的醫(yī)院，發(fā)揮帶動作用，歷史性地過度到更高級醫(yī)療行業(yè)生產(chǎn)方式。

　　后注：

　　1．對于“加大對醫(yī)療行業(yè)的投入，是投供方補貼給公立醫(yī)院，還是補需方投入醫(yī)保，值得斟酌”的問題。

　　投入醫(yī)保，放開民營醫(yī)院對醫(yī)保的限制，讓老百姓自由擇醫(yī)，公立與民營公平競爭，效率會高的多。這一點，我的觀點大體相同。另外我認為政府對衛(wèi)生行業(yè)的投入應(yīng)該有三種去向，一是公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投入；二是衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)業(yè)人員的薪金；三是投入醫(yī)保；三者分割比例要具體問題具體分析，視情況達變。

　　2.對于醫(yī)院及醫(yī)生行政事業(yè)單位編制的身份不變的情況下，想要達到管辦分開是很難的。

　　正如北京、東莞等地設(shè)立的醫(yī)管中心（局），也只是衛(wèi)生部門的二級機構(gòu)罷了，同時，在前述情況下醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，也是空談。我認為在目前的醫(yī)療體制下，管辦分開是不可能的，醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)，當然是空談。行政事業(yè)單位編制的身份和數(shù)量不應(yīng)該屬于某個公立醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該屬于該地區(qū)的衛(wèi)生行政主管部門，管辦分開和自由執(zhí)業(yè)問題迎刃而解。

　　編者注：我們應(yīng)該把醫(yī)生“養(yǎng)”起來，還是應(yīng)該“解放”醫(yī)生？朱恒鵬教授給了我們很好的回答。

　　我們現(xiàn)在的醫(yī)療體制的確存在問題，沒問題就不會有醫(yī)改。問題至少有幾條：

　　定價體制扭曲。給病人看個病，掛號費才5塊錢。對于醫(yī)生來說，不過度檢查不過度用藥沒法活，醫(yī)院也是如此。而患者則會認為，錢花得不明不白，開始敵意地看待各種檢查開藥。醫(yī)生也感覺到了這種不信任，為了防止糾紛就要過度檢查。彼此不信任就會彼此防范，帶來惡性循環(huán)。

　　另一個問題是醫(yī)療資源配置過度向高端集中。不得不到三甲醫(yī)院看病，醫(yī)生確實也很累。這種不合理錯配，是公立主導(dǎo)體制的必然特征和結(jié)果。行政分等級決定醫(yī)生的報酬、科研和其他資源，造成醫(yī)生都往三甲醫(yī)院流動。如果我們讓好大夫到社區(qū)去，和患者建立長期關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系慢慢就改善了。

　　我們現(xiàn)在非要公立主導(dǎo)，連社區(qū)都是公立的。醫(yī)生到了社區(qū)，有了事業(yè)編制，收支兩條線，財政保證發(fā)工資，不犯錯誤就開除不了，醫(yī)生有什么動力好好干？好，又搞了績效工資。由誰來考核呢？衛(wèi)生局長，醫(yī)院院長，不是患者。公立體制也希望建立由醫(yī)生的醫(yī)療水平、服務(wù)來確定醫(yī)生收入水平的機制，但政府給醫(yī)院撥款發(fā)工資，不可能由患者來做評判，真正的市場關(guān)系建立不起來。

　　醫(yī)生這個職業(yè)，由于嚴重信息不對稱的職業(yè)本性，最好的執(zhí)業(yè)安排是自由執(zhí)業(yè)制度，惟如此，方可形成有效的醫(yī)生聲譽機制和優(yōu)勝劣汰制度，干好干壞的聲譽完全歸于醫(yī)生自身，成功的收益和失敗的風(fēng)險完全由醫(yī)生自擔。惟如此，人們才會相信，醫(yī)生會認真行醫(yī)、謹慎行醫(yī)。

　　醫(yī)生這個行業(yè)事實上不需要成為政府雇員，它和律師一樣，完全能夠自營職業(yè)，在美國、加拿大、日本，包括臺灣地區(qū)，醫(yī)生都是私營為主，自由執(zhí)業(yè)的。如果按照英文，醫(yī)生這個職業(yè)在歐美應(yīng)該成為self-employed，自我雇用。即便是實行公費醫(yī)療的英國，醫(yī)生也是獨立執(zhí)業(yè)的，是政府購買我的服務(wù)。

　　現(xiàn)在總有一些人說很困難，但也沒有那么難，關(guān)鍵是政策制定者的出發(fā)點不能是方便醫(yī)院院長好管人，要為全社會的最優(yōu)福祉考慮?！?/p>