從制度入手改善醫(yī)患關系
發(fā)稿時間：2016-10-09 11:21:05
近幾年，醫(yī)患關系日趨緊張，已經成為構建和諧社會的一大障礙。本文試對此提出分析。
大處方、過度檢查、過度治療等的根源所在
首先，醫(yī)患矛盾來自于不合理的醫(yī)療體制。當前的醫(yī)療體制雖經多次改革，但總體上還是停留于表面上，還沒有真正觸及深層次的體制矛盾和問題。比如，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的定位問題、政府與醫(yī)療機構的關系問題、醫(yī)療機構維持運營的經費來源問題等。這些問題不解決，醫(yī)患矛盾就永無休止。因為現(xiàn)行不合理的體制不可避免要導致醫(yī)院及醫(yī)務人員的趨利行為，大處方、過度檢查治療等道德風險也就不足為怪。長此以往，部分患者及其家屬，甚至與患者無關的其他社會成員出于一種情緒宣泄，隨時會有可能加入到所謂“醫(yī)鬧”行列中。任其發(fā)展下去，完全可能演變?yōu)橐环N群體性事件。
在我國，出現(xiàn)大處方、過度檢查、過度治療、小病大醫(yī)等問題由來已久，主要是部門利益在作怪。自上世紀80年代中期以后，隨著公辦醫(yī)療機構的不斷擴張，財政對醫(yī)療機構的經費投入日趨不足，醫(yī)療機構往往通過擴大收費服務進行創(chuàng)收，趨利意識明顯增強。與此同時，隨著市場化程度的不斷加深，作為社會公益事業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生領域，必然會將經濟效益放在十分重要的位置上，逐利化色彩日益明顯，導致患者的負擔大大增加。為了控制醫(yī)療費用的過度增長，1990年代開始引入醫(yī)療保險機制。但患者的負擔非但沒有減輕，也給國家的醫(yī)療開支背上了沉重的包袱。因為這些醫(yī)療機構也意識到，新增醫(yī)療開支總量中不僅是患者，而且大部分是由公共財政來買單，這就進一步使這些醫(yī)療機構變得有恃無恐。特別是近幾年，隨著新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴大，籌資額度不斷增加，報銷比例穩(wěn)步提高，農村地區(qū)長期壓抑的醫(yī)療消費需求得到釋放，于是一些無良醫(yī)院或醫(yī)生就千方百計套取醫(yī)保資金。
其次，政府尤其是醫(yī)療行政部門對于醫(yī)療資源、大型醫(yī)療設備的管控失當，致使一些醫(yī)院為了生存競爭，盲目超標準采購、引進一些大型設備，一度出現(xiàn)“醫(yī)備競賽”的局面。大量的醫(yī)療設備投入，必須通過醫(yī)療服務收費來回收，為早日收回成本，一些醫(yī)院鼓勵、縱容甚至明確要求醫(yī)生多開檢查單。鑒于醫(yī)患之間信息嚴重的不對稱性，且患者始終處于劣勢、被動地位，過度醫(yī)療便不可避免。天價醫(yī)療費事件便是這類問題的集中大曝光。
最后，隨著人們收入水平的提高，健康意識的增強，也使得患者本人及其家屬不惜代價保障康復，這也助長了醫(yī)生大處方、濫檢查、重治療的心理和行為。
取消藥品加成并非根治大處方、過度檢查等頑疾的良方
按照新醫(yī)改進程要求，國家已在一些縣（市）開展縣級醫(yī)院綜合改革試點，并改革補償機制，取消藥品加成，同時提高診療費、手術費、護理費等醫(yī)療技術服務價格。到2015年年底，所有的醫(yī)療機構也都要實現(xiàn)藥品零差率銷售，革除以藥補醫(yī)弊端。有關政策還提出，將改革以后的公立醫(yī)院經費補償途徑，由目前的服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道，改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調整醫(yī)療技術服務價格、增加政府投入等途徑予以補償。
對公立醫(yī)院動刀，最敏感最主要的切口也許仍是醫(yī)藥分離問題。對于新醫(yī)改方案規(guī)定的“政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按購進價格實行零差率銷售”，不少民眾擔心會不會按下葫蘆起了瓢。作為既得利益集團的公立醫(yī)院，豈肯將長期以來形成的利益鏈條輕易割斷？因此，必然會失之桃李，收之桑榆，變著法兒尋求生財之道。有業(yè)內人士預測，隨著藥房加成“合法收入”的取消，各科室的治療費、掛號費、處方費等費用將全面提升。新醫(yī)改方案還規(guī)定，上述這些收費都可以從醫(yī)療保險費用里面出，因此，隨著藥房收入的逐漸消失，治療費等費用的提高已成定局。
醫(yī)療負擔能否降低是檢驗醫(yī)改的唯一標準。老百姓能否真正從公立醫(yī)院改革中得到實惠，得到多少實惠，最終還得讓時間來說話。
取消藥品加成后，應解決好公立醫(yī)院“補”的問題
目前，事業(yè)單位改革正全面展開，醫(yī)療部門當然也在被改之列，績效工資制是其中的一項內容?？冃ЧべY制度在全國范圍推廣和落實，各地普遍建立了以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為核心的考核分配機制。由于實行了基本藥物制度，以藥創(chuàng)收也不復存在，工資高與低，全看個人的工作數量、質量和群眾滿意度。這，就是激勵。
為了讓公立醫(yī)院順利度過斷奶的陣痛期，在改革的過程中，既要堅持和體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質，又要尋求建立新的經費保障機制。
一方面，通過改革使公立醫(yī)院回歸公益性，妥善解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和被迫追求經濟效益的現(xiàn)象，保障公立醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，更好發(fā)揮其公益性特征。另一方面，要盡快建立新的經費投入保障機制?；謴驼诠⑨t(yī)院投融資中的主體地位和責任，政府對公立醫(yī)院的財政投入應隨著醫(yī)院床位數、科研能力、新業(yè)務和新技術開展、門診量以及物價變動等因素逐年做出相應調整，按照“建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制”的設想，研究合理可行的投入保障機制，保證社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督等公共衛(wèi)生服務機構的人員經費、發(fā)展建設和業(yè)務經費由政府全額安排，公立醫(yī)療機構的基本建設、設備購置等由政府承擔等。同時，衛(wèi)生部門與藥品、社保等部門加強協(xié)調，醫(yī)保付款改變“先治療，后付款”的償款方式，實行“預付費制度”，以改善公立醫(yī)院運行過程中資金緊張的狀況。
國外關于醫(yī)改的一些經驗和做法
醫(yī)療改革是世界性難題，而且?guī)缀趺總€國家都不同程度存在過度醫(yī)療問題。在改革的過程中，有必要發(fā)揮后發(fā)優(yōu)勢，免費借鑒和學習其他國家的經驗和教訓。
荷蘭于2006年啟動的醫(yī)療改革，執(zhí)行的是“有管理的競爭”模式，對多種醫(yī)療保險進行有效整合。對各醫(yī)療機構嚴格準入、退出辦法，公平分配醫(yī)療資源，堅持非營利性辦醫(yī)理念，成為世界上醫(yī)改較為成功的國家之一。
在荷蘭，政府的職責是要制定并完善規(guī)則，確保公平競爭，而不是直接參與競爭。準確定位政府與市場的關系，做到監(jiān)管有方，競爭有序。由衛(wèi)生、福利等部門聯(lián)合成立醫(yī)療衛(wèi)生市場監(jiān)管局，專門監(jiān)督醫(yī)療機構、保險公司的市場行為。建立有效的信息披露機制，由社會各界對它們進行評議打分，并定期在媒體上公布。對于打分較低的，要查找原因，及時整改。否則，要接受處罰。實施精細化管理，明確各方細則，避免推諉扯皮。
在這里值得一提的是，和我們有著十分相似國情的老鄰居--印度的經驗很值得思考。目前，印度在全民醫(yī)療方面已經走出了堅實的一步，就是注重疾病預防和保健，以節(jié)約醫(yī)療資源，保障國民健康；注重醫(yī)療資源的公平配置，使之更多地傾向于以農村居民為主體的弱勢群體；兼顧公益性與市場性，在對公立醫(yī)院進行徹底改革的同時，給予社會資本足夠的發(fā)展空間。
在印度，不論是政府公職人員或者企業(yè)單位職工甚至無業(yè)人員，不論是城鎮(zhèn)居民抑或農村人口，都可以在政府公立醫(yī)院享受免費醫(yī)療。從某種意義上講，公立醫(yī)院的設立就像一條公平底線：底線之上，全體國民都可以一視同仁地享受政府公立醫(yī)院的“免費午餐”。當然，完全免費的醫(yī)療制度未必能夠成為中國醫(yī)療制度未來的發(fā)展方向，但至少通過醫(yī)改，國民的醫(yī)療負擔應該是降低而不是上升的。
構建和諧的醫(yī)患關系，重塑白衣天使的神圣職業(yè)形象
首先是要公平、合理配置醫(yī)療資源。財富不是衡量醫(yī)療制度是否有效的唯一標準，重要的是制度能否兼顧利益均衡，能否做到對窮人的保護。對此，正在推廣的一攬子醫(yī)改計劃中，應該著重提高貧弱群體對于公共衛(wèi)生服務的利用率與可及性，這樣才能體現(xiàn)社會公平和兼顧利益均衡。
其次是堅決遏制“大處方”，解決過度醫(yī)療問題。要依靠政府部門積極介入，促進醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通體制、醫(yī)療保險制度的“三醫(yī)聯(lián)動”改革，建立切實可行的醫(yī)療補償機制，改變醫(yī)院逐利的醫(yī)療行為。改革醫(yī)院的收入分配制度，減少其對醫(yī)療收費的依賴，引導醫(yī)務人員依靠高超的技術和優(yōu)質的服務來取得較高的報酬，因病施治、合理用藥；規(guī)范醫(yī)務人員收入分配并嚴格管理，嚴禁醫(yī)務人員收入與醫(yī)療服務收費掛鉤，堅決取締科室承包、開單提成等違規(guī)行為。
再次是注重疾病預防和保健。從長遠來看，國民的健康既是國家的財富，也是社會生產力的一種體現(xiàn)，以最小的投入換取最大的回報，最終的結果是人民健康得以保證，國家經濟得到發(fā)展。這就啟示我們，正在進行的新醫(yī)改要把預防保健放在醫(yī)療保障體系中的重要位置，要加強和發(fā)揮城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院以及村衛(wèi)生所的預防保健功能，積極開展國民的健康教育工作。
最后是倡導醫(yī)護文化。要從制度、精神、物質等各方面入手，進一步完善醫(yī)院管理體制與考核辦法，并逐步使之細化、量化，增強其可操作性。大力倡導醫(yī)院文化建設。引入醫(yī)學社會學、醫(yī)務社會工作方法和理念，在相關科室設立醫(yī)務社工崗位，引進專業(yè)技術人員，及時增進醫(yī)患溝通、化解醫(yī)患矛盾。“醫(yī)者父母心”，加強醫(yī)風醫(yī)德教育，重塑白衣天使職業(yè)形象?！?/p>
