三年醫(yī)改實現“三大飛躍”
發(fā)稿時間：2013-01-29 00:00:00
在黨中央和國務院的正確領導和大力推動下，三年醫(yī)改取得了巨大的成就，實現了“三個飛躍”：醫(yī)療籌資的渠道和框架體系基本建立，醫(yī)療模式發(fā)生根本性轉變，分享醫(yī)療資源的公平性大幅度提高。
醫(yī)改的終極目的是讓老百姓少得病、方便看病、看得起病、看得好病，這其中渉及到的最基礎的問題是一個社會在醫(yī)療籌資方面的能力，也就是個人、單位和各級政府投放到醫(yī)療體系中的經費有多少。在中央政府三年增加8500億元的示范作用及大力推動下，這幾年中國各級政府以前所未有的態(tài)度重視醫(yī)療這一民生工程，大大提高了地方政府財政中投放到醫(yī)療(包括保險和醫(yī)院建設等方面)的資金所占財政支出的比重，有的地方政府甚至嘗試利用政府財政來推行全民免費醫(yī)療。這完全可以稱之為歷史性進步，或者說中國社會發(fā)展的一個里程碑。
老百姓個人在醫(yī)療方面的支出也在大幅度增長，這得益于觀念的轉變。很難想象，幾年前還要費力去動員說服農民，才能勉強上交每年10元的參保費。有了參保受益戶的示范作用，加上政府配套資金的快速增長，大家明白了一個道理：所謂保險機制就是一個群體幫助個人分擔由于不可預見的疾病所產生的經濟風險。每個人都放點錢進去，未來誰生病了，就拿這個錢去看病。當然這個基金還是要由政府來主導，尤其對于經濟條件比較差的農村居民來說，更需要政府出大頭?，F在政府出250元，農民出到50元，大家也都很愿意了。這種觀念轉變的意義非常深遠，這會引導大家“投資健康”、“購買健康”，對于國民健康水平的提高、健康產業(yè)的發(fā)展、經濟內需的驅動，都具有戰(zhàn)略性意義。
單位對醫(yī)療投資的增加主要體現在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的購買上面。勞動法的實施使單位對職工的醫(yī)療保險列入了固定性常規(guī)支出，而且隨著收入增加也逐漸遞增。除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險外，許多效益好的企業(yè)也把給員工購買高級商業(yè)醫(yī)療保險作為吸引人才的一個重要福利。這個方面雖然絕對人數沒有新型農村合作醫(yī)療或職工醫(yī)療保險多，但保險的水平高，單個個體投入的資金大，對總體醫(yī)療籌資的貢獻不可忽視。
總體而言，中國已經建立起一個系統的、多元的醫(yī)療籌資體系，為整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了堅實的經濟基礎。
醫(yī)療模式的發(fā)展隨著人類社會的進步一直在不斷演變。過去的郎中走村竄戶，那是醫(yī)生繞著病人轉；有些名氣的坐堂開業(yè)，便有點以醫(yī)生為中心的味道了。發(fā)展到現代的醫(yī)院制度，因為需要許多大型的設備，病人只好到醫(yī)院就診。理論上講，有些不舒服的癥狀，絕大部分是不需要大型設備來檢查或治療的。但實際上，一個癥狀可以由大病或小病所引起。比如咳嗽，可以是感冒，或者肺炎，甚至肺癌導致的，應該分別由小診所、中小醫(yī)院或大醫(yī)院來處理。但普通人是無法鑒別咳嗽背后的原因的，這個時候應該有個“健康守門人”的角色來把關，就是鄉(xiāng)村或社區(qū)的全科醫(yī)師，他們的知識結構是寬泛的。過去的三十年里，中國的?？漆t(yī)師發(fā)展很快，水平也不斷提高，但他們的知識結構的特點是窄而深，并不適合放到很基層的地方去工作。由于基層合格全科醫(yī)師的缺乏，直接后果就是病人不管什么病都擁擠到大醫(yī)院來。這幾年“強基層”不僅把硬件建設搞上去了，基層醫(yī)生得到全科輪訓，水平能力大有提高。國務院更是直接頒布文件推動全科醫(yī)師隊伍建設，這兩年就投入了45億元用于全科醫(yī)師培訓基地的建設。這將從根本上改變過去的就醫(yī)模式，老百姓將擁有自己的家庭全科醫(yī)師(美國過去叫全科醫(yī)師，現在已經改為家庭醫(yī)師了)，家人有什么不舒服，隨時可以得到家庭醫(yī)師的指導，大部分的病人就留在基層了，大醫(yī)院主要管疑難重癥。
這種醫(yī)療模式的轉變無疑是科學合理的，更加符合現代社會的需求。過去的疾病譜主要是單因素(病毒或細菌)引起的傳染病，現在的主要殺手則是心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病和呼吸系統疾病等慢性疾病，這些疾病的發(fā)病因素很復雜，過程也比較漫長。如果早期發(fā)現，早期處理，不僅效果好，花錢也很少。一個早期腫瘤，三五萬元可以根治；到了晚期，三五百萬元也不一定能治愈。家庭醫(yī)師能隨時關注家庭成員的一些變化，甚至定期到家里來訪問檢查，有不良的苗頭就可以及時發(fā)現。這也體現了“預防為主”的理念，真正把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點從治療轉到預防上來。
這幾年政府的大量資金投入實際上還是帶有明顯的選擇性的，主要向相對低收入的農村人口、農民工和醫(yī)療資源緊缺的城鄉(xiāng)基層傾斜。這種做法在很多程度上緩解了享受醫(yī)療資源不公平的現象，大大促進了社會和諧。特別值得稱頌的是，人均公共衛(wèi)生經費的大幅度提高使得人人都有均等的公衛(wèi)資源(健康檔案、疫苗接種、科普教育等等)；而對農村產婦到醫(yī)院生小孩的免費報銷及乙肝疫苗的免費補種，實際上就是對這部分弱勢人群的直接補貼。大病救助基金的設立，又從另外一個環(huán)節(jié)筑起了一道防止因病致貧和因病返貧的防線。這一系列的措施，大大提升了中國衛(wèi)生資源分配的公平性。曾經有一段時間，世界衛(wèi)生組織在這一方面把中國排得很后；如果現在再來評估，相信一定會有大踏步的進步。
回顧過去三年的醫(yī)改，我們完全有理由自豪和驕傲。短短的時間，補了幾十年的欠賬，把中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的最短板提升了一個很高的高度?？蚣艽钇饋砹耍A夯實了，觀念轉變了，屬于自己的路走出來了，而且方向是正確的。下一步除了沿著既定方向往前走并把一些改革措施深化和細化之外，還可以關注一些深層次的問題了。
首先，要盡快建立衛(wèi)生法。關注健康已經成為國家的戰(zhàn)略性民生大計，如何統籌協調、高效利用各方面資源，必須在國家行政管理和權力運行的層面進行通盤考慮。如果有一個大衛(wèi)生的體系，把健康事業(yè)的中長期規(guī)劃、籌資、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務和監(jiān)管協調起來，或許更能體現出中國特色的高效率政府的能力。
其次，要有一個責權一致的行政體系。政府部門的設置必須遵循一個最基本的原理，就是責任和權力的匹配與統一。如果社會賦予衛(wèi)生部門相當大的責任，卻沒有賦予其相應的調配資源的能力，當任務完成不好時，是很難去追究其責任的。當然，對權力運行的有效監(jiān)督也要靠制度化建設的完善。通過衛(wèi)生法的設立，可以法律的形式對政府的衛(wèi)生支出、區(qū)域規(guī)劃、體系建設，以及各部門的權力和責任等根本性問題予以明確和固化。
第三，制定衛(wèi)生事業(yè)的中長期發(fā)展規(guī)劃。應當盡快著手建立一個帶有長遠性和全局性的衛(wèi)生事業(yè)戰(zhàn)略規(guī)劃。在這個規(guī)劃中，要對中國衛(wèi)生事業(yè)的中長期發(fā)展的主要指標予以設定，并對實現這些目標的路徑進行科學合理的計劃。有了明確的目標，有了正確的方向和路線，有了全社會的關注和支持，中國的衛(wèi)生事業(yè)必將健康發(fā)展，并為中國的和平崛起和偉大復興做好支撐?！?/p>
(作者為國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、中國科學院院士、北京協和醫(yī)學院校長)
