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　　摘要：比較分析了國(guó)內(nèi)外政府的公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的財(cái)政補(bǔ)償方式和補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)償、及其中的核算方式進(jìn)行了探討， 并提出相關(guān)的建議， 以期找到一個(gè)完善的解決辦法。

　　關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)政補(bǔ)償；成本核算

　　目前國(guó)內(nèi)在探討公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性方面已有很多研究，但大多是呼吁政府、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任、增加投入、擴(kuò)大無(wú)償服務(wù)、調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。而以下有關(guān)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵性問(wèn)題沒(méi)有解決： 第一， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性的內(nèi)涵和外延沒(méi)有明確； 第二， 沒(méi)有一套公認(rèn)的具有影響力的公益性補(bǔ)償核算體系， 公益性補(bǔ)償沒(méi)有可操作性的依據(jù)和方法?？梢?jiàn)， 判斷和考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性， 探討如何采用切實(shí)可行的基于公益性的財(cái)政補(bǔ)償及其核算體系， 是目前醫(yī)改中醫(yī)院改革亟待解決的問(wèn)題。

　　1 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償方式研究

　　世界各國(guó)醫(yī)院的補(bǔ)償主要取決于本國(guó)的醫(yī)療保障制度[1]。根據(jù)醫(yī)療保障制度的不同， 政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)姆绞胶痛笮∫膊煌?。?guó)際上主要有4 種醫(yī)療保障制度模式： 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、市場(chǎng)醫(yī)療保障制度模式和儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障模式。

　?。ㄒ唬┟绹?guó)——市場(chǎng)醫(yī)療保障制度

　　該制度是在國(guó)家商業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)的規(guī)范下， 由市場(chǎng)保險(xiǎn)組織生產(chǎn)和提供醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品， 個(gè)人或企業(yè)團(tuán)體自愿購(gòu)買(mǎi)的一種制度模式。美國(guó)醫(yī)院大部分收入是通過(guò)出售醫(yī)療服務(wù)來(lái)獲取的。雖然美國(guó)政府并不直接購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)， 但是它通過(guò)對(duì)Medicare 和Medicaid 2 個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政支持， 來(lái)達(dá)到對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)哪康摹?/p>

　?。ǘ┯?guó)——國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度

　　政府以稅收方式籌集資金， 直接組建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)σ延械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行國(guó)有化， 免費(fèi)向全體國(guó)民提供包括預(yù)防保健、疾病診治和護(hù)理等一攬子衛(wèi)生保健服務(wù)的一種醫(yī)療保障制度。英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)是國(guó)家推行福利政策， 實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度， 國(guó)家的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)資助約占衛(wèi)生總費(fèi)用的97%。據(jù)2008 年的統(tǒng)計(jì)， 英國(guó)公立醫(yī)院85%以上的開(kāi)支由政府承擔(dān)。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于稅收和社會(huì)慈善經(jīng)費(fèi)，居民享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。目前英國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)是在保證服務(wù)公平性的基礎(chǔ)上如何提高效率， 其主要措施是在機(jī)構(gòu)維持公有制的前提下， 把機(jī)構(gòu)逐漸從政府部門(mén)中分離出來(lái)， 轉(zhuǎn)化為更加獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體， 在兼顧社會(huì)利益的同時(shí)追求自身生存和發(fā)展的目標(biāo)， 并對(duì)自己的運(yùn)行績(jī)效負(fù)責(zé)。

　　（三）德國(guó)——全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　其是一種強(qiáng)制性醫(yī)療保障制度， 這種模式強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)， 堅(jiān)持社會(huì)互助和保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則， 保護(hù)社會(huì)群體公平獲得醫(yī)療服務(wù)。按照投入主體不同， 德國(guó)的醫(yī)院分為3種類(lèi)型： 由政府、公共團(tuán)體、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供資金舉辦的公立醫(yī)院， 由私人舉辦的營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)， 由宗教、慈善團(tuán)體或各種基金會(huì)捐款舉辦的非營(yíng)利性私立醫(yī)院。德國(guó)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由國(guó)家、法定健康保險(xiǎn)系統(tǒng)、私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、個(gè)人自付以及社會(huì)救濟(jì)共同籌措。醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)大部分來(lái)自法定健康保險(xiǎn)系統(tǒng)， 一部分來(lái)自于國(guó)家， 只有很少一部分來(lái)自私人保險(xiǎn)公司。政府除承擔(dān)公立醫(yī)院的基建投資外， 還對(duì)列入政府發(fā)展規(guī)劃中的醫(yī)院(包括私立醫(yī)院) 進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼， 其補(bǔ)貼的行為不僅僅包括貨幣補(bǔ)償， 也包括政策和收費(fèi)項(xiàng)目等方面的補(bǔ)償。

　?。ㄋ模┬录悠?mdash;—個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度

　　該制度以法律規(guī)定的形式強(qiáng)制性地以家庭或個(gè)人為單位建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金， 用以支付日后患病所需醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障制度。這種模式的資金來(lái)源主要不是政府財(cái)政支出， 而是政府強(qiáng)制性的全民儲(chǔ)蓄形式籌資。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)來(lái)補(bǔ)償醫(yī)院， 其主要方式是服務(wù)等級(jí)的津貼指標(biāo)。政府建立了比較完善的控制醫(yī)療服務(wù)供方和需方的管理制度， 政府不僅有嚴(yán)格的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃， 同時(shí)還對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)和醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)師的人數(shù)都有較嚴(yán)格的計(jì)劃。對(duì)醫(yī)院、診所的數(shù)量、規(guī)模、分布都有嚴(yán)格的限制。政府對(duì)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管， 避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)濫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師過(guò)多， 避免醫(yī)院“創(chuàng)造” 不必要的服務(wù)項(xiàng)目增加病人負(fù)擔(dān)或過(guò)度消費(fèi)。在住院服務(wù)方面， 政府在新加坡公立醫(yī)院中床位共設(shè)A， B1，B2+， B2， C， 5 種類(lèi)型。醫(yī)院必須與衛(wèi)生部就臨床指標(biāo)、醫(yī)院指標(biāo)、臨床服務(wù)類(lèi)型、津貼服務(wù)、人員培訓(xùn)等內(nèi)容鑒定協(xié)議， 接受衛(wèi)生部的監(jiān)督。政府則要向醫(yī)院提供年度財(cái)政撥款，并向患者提供政府津貼。根據(jù)新加坡衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)， 政府投入占醫(yī)院總收入的50%。

　　從上述比較看來(lái)： 國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)保障制度模式政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償最多達(dá)85%以上， 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度只有27%左右， 個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度的有50%， 采取市場(chǎng)醫(yī)療保障制度的美國(guó)也有將近60%。從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償制度來(lái)看：美國(guó)各級(jí)政府既給予適當(dāng)比例的政府補(bǔ)貼， 又鼓勵(lì)其通過(guò)為醫(yī)療照顧和救助計(jì)劃的受益人服務(wù)而得到合理補(bǔ)償； 政府既對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)予以必要的扶植， 又避免大包大攬，以免陷入效率低下的泥潭[2-4]。

　　2 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制研究

　　合理的補(bǔ)償是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的基本保障[5]。目前由于政府財(cái)政補(bǔ)助的力度跟不上公立醫(yī)院在市場(chǎng)上生存發(fā)展的需要， 加上醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)限于政府定價(jià)的制約， 醫(yī)院只得從藥品收益這一僅剩的補(bǔ)償渠道中追尋結(jié)余。藥品價(jià)格普遍虛高， 加成率與各種“回扣” 的存在又為“以藥補(bǔ)醫(yī)” 創(chuàng)造了便利。“以藥補(bǔ)醫(yī)” 的趨利動(dòng)機(jī)是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)向的重大弊端， 是產(chǎn)生“看病貴” 的根源， 是政府職能缺位的結(jié)果。黨的十七大報(bào)告中提出“對(duì)公立醫(yī)院要強(qiáng)化政府責(zé)任和投入為主導(dǎo)， 目標(biāo)是為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要保障。健全公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制， 核心是要提高財(cái)政補(bǔ)助的績(jī)效， 關(guān)鍵應(yīng)把握好2 個(gè)基本原則： 一是要有助于促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)； 二是應(yīng)符合激勵(lì)約束相容的原則。通過(guò)政府有限的資金投入， 引導(dǎo)、激勵(lì)公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo)， 最大程度地提高對(duì)醫(yī)院補(bǔ)助的效率。

　　本研究認(rèn)為對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行分類(lèi)管理是較好的解決辦法。第一類(lèi)醫(yī)院， 傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院、職業(yè)病防治院等公益性強(qiáng)、屬于公共衛(wèi)生體系范疇的公立醫(yī)院， 完全由政府舉辦， 上述5 項(xiàng)費(fèi)用全部由政府承擔(dān)。實(shí)行收支兩條線(xiàn)試點(diǎn)管理， 編內(nèi)在職人員的基本工資給予定額補(bǔ)助。此類(lèi)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的公共性及外部性強(qiáng)， 在中央和地方政府責(zé)任劃分上應(yīng)主要由中央或省級(jí)財(cái)政承擔(dān)。第二類(lèi)醫(yī)院， 公益性較強(qiáng)、主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治主體責(zé)任的綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等公立醫(yī)院， 政府分項(xiàng)目、按“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)” 為主的補(bǔ)償機(jī)制投入。第三類(lèi)醫(yī)院， 保留在公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的其他公立醫(yī)院， 政府可不再給予正常投入和建設(shè)項(xiàng)目投入， 而是以存量國(guó)有資產(chǎn)為基礎(chǔ)， 提出與之相適應(yīng)的公益性要求（比如為貧困人群提供醫(yī)療救助， 以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的方式對(duì)其進(jìn)行第三方約束）。對(duì)于在醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃外的現(xiàn)有部分公立醫(yī)院， 衛(wèi)生部亦明確， 可有計(jì)劃、按步驟地進(jìn)行優(yōu)化重組， 包括遷建、整合、轉(zhuǎn)型、改制。這樣按醫(yī)院類(lèi)別進(jìn)行政府補(bǔ)償， 不但可以緩解政府的財(cái)政壓力， 而且也有利于財(cái)政補(bǔ)償?shù)睦眯省?/p>

　　3 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算相關(guān)研究

　　公立醫(yī)院的成本核算方式主要包括以下2 大類(lèi)： 一種是全成本核算， 一種是部分核算。按照我國(guó)的實(shí)際情況， 因?yàn)檎畬?duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼不足， 醫(yī)院的固定資產(chǎn)如房屋、設(shè)備等的維修幾乎都由醫(yī)院自行承擔(dān)， 因此在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中， 大多數(shù)的醫(yī)院采納的是第一種核算理念[3]。我國(guó)公立醫(yī)院的核算對(duì)象主要有3 個(gè)層次： 醫(yī)院、各成本科室、醫(yī)療項(xiàng)目或病種[4]。

　　我國(guó)公立醫(yī)院的成本核算的主要模式稱(chēng)為5 類(lèi)科室4 級(jí)分?jǐn)偂? 類(lèi)科室包括臨床、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、管理和教學(xué)科研。4 級(jí)分擔(dān)則是指將醫(yī)院公共成本分?jǐn)偟竭@5 類(lèi)科室， 將管理類(lèi)科室分?jǐn)偟接嘞? 類(lèi)科室， 將醫(yī)療輔助科室成本分?jǐn)偟狡渌?個(gè)科室， 將醫(yī)技科室成本分?jǐn)偱R床科室， 以此來(lái)核算醫(yī)院收入產(chǎn)出的比率及各個(gè)核算單元的成本狀況[6]。

　　目前， 我國(guó)公立醫(yī)院成本核算面臨的主要問(wèn)題包括：一是醫(yī)院的成本核算理念缺乏?，F(xiàn)行的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度并沒(méi)有對(duì)成本核算的具體方法作出規(guī)定， 同時(shí)還混淆了各種費(fèi)用的界限， 導(dǎo)致成本核算既不完整也不準(zhǔn)確[7]。二是核算體制不健全?，F(xiàn)階段由于絕大部分醫(yī)院推行成本核算主要是為了內(nèi)部的考核和分配， 所以對(duì)內(nèi)部的服務(wù)價(jià)格沒(méi)有一個(gè)公開(kāi)明確的參照標(biāo)準(zhǔn)，容易導(dǎo)致支出費(fèi)用分擔(dān)不明的情況出現(xiàn)[8]。三是成本核算的高級(jí)信息系統(tǒng)沒(méi)有建立。我國(guó)現(xiàn)在暫時(shí)還沒(méi)有權(quán)威、規(guī)范的成本核算軟件，目前醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)完全不能滿(mǎn)足復(fù)雜的醫(yī)療成本核算的需要[9]。本研究認(rèn)為要想改變這些問(wèn)題可以建立財(cái)政核算機(jī)制，建立常規(guī)的公立醫(yī)院信息披露制度，其透明度不應(yīng)低于上市公司的水平； 強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)管， 確保其資金運(yùn)行的公益性方向； 建立健全以醫(yī)院全成本核算為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)與運(yùn)營(yíng)管理控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理以預(yù)算管理為中心向以成本管理為中心的轉(zhuǎn)變， 提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量。