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　　“基層醫(yī)改的成功突破不僅使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的面貌發(fā)生了巨大變化，而且對醫(yī)改全局產生了重要影響。”

　　面對醫(yī)改這樣一道世界性難題，57歲的孫志剛似乎胸有成竹：“我對醫(yī)改取得成功是有信心的。”

　　孫志剛，河南滎陽人，2010年末調任國家發(fā)展改革和改革委員會（下稱發(fā)改委）副主任，2011年2月兼任國務院醫(yī)改辦公室主任（下稱醫(yī)改辦主任）。

　　此番履新，是一次充滿期待的轉身——既是孫志剛個人“京官”生涯的肇始，亦因其肩負的新醫(yī)改使命意味深長。

　　孫志剛此前的職務是安徽省委常委、常務副省長。有輿論認為，從安徽步入發(fā)改委，孫志剛依靠的是安徽醫(yī)改的不俗業(yè)績——他操刀的安徽醫(yī)改得到國務院醫(yī)改辦認可，以“安徽模式”、“安徽經(jīng)驗”名動天下。

　　觀察孫志剛出任醫(yī)改辦主任后的活動，“赴××調研醫(yī)改工作”的字樣頻繁出現(xiàn)。幾乎每月一“赴”，甚至幾“赴”的頻率，使他的足跡在不足一年的時間里，已經(jīng)遍及黑龍江、湖南、西藏、福建等28個省區(qū)市，并赴德、法、英三國重點考察公立醫(yī)院改革及藥品生產流通情況。

　　地方工作積累的經(jīng)驗、基層調研獲得的認識，使孫志剛堅信：“從基層醫(yī)改入手，把整個醫(yī)改引向深入，是統(tǒng)籌考慮各方面因素后做出的戰(zhàn)略選擇。”

　　那么，圍繞“?；尽娀鶎印⒔C制”的既定方針，中國醫(yī)改一年來成效如何？基層醫(yī)改的成功突破又將對醫(yī)改全局有何影響？圍繞這些問題，孫志剛回答了本刊記者提問。

　　“動體制、建機制”

　　《瞭望》：中國新一輪醫(yī)改為何選擇基層作為突破口？

　　孫志剛：目前全國有5萬多家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構直接面向廣大人民群眾，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著至關重要的作用?；鶎俞t(yī)改是保基本、強基層、建機制的客觀需要。?；尽娀鶎?、建機制是深化醫(yī)改的基本原則。

　　《瞭望》：基層醫(yī)改主要內容是什么？

　　孫志剛：推進基層改革，建立新的運行機制，涉及到方方面面，但以下五個方面不可或缺，是基層醫(yī)改的重要內容。

　　一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發(fā)點。在基層舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，這是人民政府義不容辭的職責。政府舉辦的基層醫(yī)療機構是非營利性的公益性事業(yè)單位，舉辦費用和發(fā)展費用由政府負責，運行費用通過服務收費和多渠道補償承擔。同時，改革編制管理，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務功能和實際工作量核編定崗，實行動態(tài)調整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動的人，編制數(shù)只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補償?shù)囊罁?jù)。

　　二是建立競爭性的用人機制。這是確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的根本保障。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。首先要選好院長，進行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實行任期目標責任制。對醫(yī)務人員要根據(jù)崗位的要求，在核定資質后，實行競爭上崗、全員聘用。對不具備從醫(yī)資質的人員，進行合理分流，優(yōu)化隊伍結構。對落聘人員的分流安置要做到穩(wěn)妥細致，以人為本，友情操作，確保社會穩(wěn)定。

　　三是建立激勵性的分配機制。這是增強基層活力的重要舉措。對醫(yī)療機構，要建立以服務數(shù)量、質量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機制，考核結果與經(jīng)費補助掛鉤。對基層醫(yī)務人員，首先要保障總體收入不降低。實行按崗定酬，按工作業(yè)績取酬，把考核結果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。

　　四是建立規(guī)范性的藥品采購機制。這是實施基本藥物制度的關鍵環(huán)節(jié)。國務院制定了新的招標采購辦法，推出了招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等創(chuàng)新舉措。這不僅僅是采購模式的變化，也是對藥品生產流通秩序、藥品供應配送模式、政府監(jiān)管模式的一場深刻變革。

　　五是建立長效性的補償機制。這是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制的基礎。要落實好財政專項補助和收支差額的兜底作用，基層醫(yī)療機構的發(fā)展經(jīng)費由政府負責，運行經(jīng)費按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的原則，對差額部分按時足額補助。同時，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補償作用，調整基層機構服務收費并納入醫(yī)保報銷范圍。

　　《瞭望》：你會如何評價基層醫(yī)改的價值？

　　孫志剛：醫(yī)改啟動實施兩年多來，在黨中央、國務院的正確領導下，經(jīng)過各方不懈努力，五項重點改革都取得了明顯進展和初步成效。其中，基層醫(yī)改在動體制、建機制改革方面取得了重大突破，是整個醫(yī)改中的一大亮點，突出表現(xiàn)在基層醫(yī)改回答并解決了三個關鍵性問題，探索了較為清晰的改革路徑。

　　第一，抓住了基層醫(yī)改的主要癥結。“以藥補醫(yī)”滲透到醫(yī)藥衛(wèi)生體系方方面面，是導致我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性缺失的主要原因，也是當前深化醫(yī)改需要破解的主要矛盾。這種機制使醫(yī)療機構以逐利為導向，與藥品生產、流通企業(yè)形成利益共同體，助推了藥價虛高，加重了群眾負擔，同時導致藥品濫用，醫(yī)德醫(yī)風敗壞，醫(yī)患關系緊繃，醫(yī)保效果攤薄。基層醫(yī)療機構直接面向廣大人民群眾，在基層首先破除“以藥補醫(yī)”機制，可以讓人民群眾盡快得到實惠。

　　第二，明確了基層醫(yī)改的方向?；鶎泳C合改革首要目標是使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構回歸公益性，為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務，這是新機制建設的核心。其次就是要立足?；荆够鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構承擔好基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務職能，實現(xiàn)預防為主，當好健康“守門人”，這是新機制建設的基本要求。同時，要有助于提高醫(yī)務人員的積極性，通過改革形成既有激勵、又有約束，既不片面追求利潤、又不出現(xiàn)吃大鍋飯的運行機制，這是新機制高效運行的內在動力。再就是著眼可持續(xù)，形成穩(wěn)定的投入保障機制，確保基層機構正常運行，這是新機制建設的基礎。

　　第三，找到了基層醫(yī)改的抓手。“以藥補醫(yī)”機制運行了幾十年，錯綜復雜，根深蒂固，破除這個舊機制要選好突破口，設計科學的轉換路徑，使新舊機制實現(xiàn)平穩(wěn)對接。推進基本藥物制度建設，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制，這是實現(xiàn)新舊機制轉換的基本要求，也是重要抓手。做好這項改革，必須推進“財政投入、藥品招標采購、人事收入分配、創(chuàng)新內部管理、嚴格外部監(jiān)管、完善醫(yī)保支付方式、加強醫(yī)德醫(yī)風”等改革。同時，在推進新舊機制轉換過程中，要把握節(jié)奏，既要積極穩(wěn)妥，又要加快推進，使各項改革盡快到位，避免“夾生飯”，留下“后遺癥”。

　　十大成效

　　《瞭望》：你認為基層醫(yī)改迄今是否收到預期成效？

　　孫志剛：當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革基本到位，新機制基本建立，成效開始顯現(xiàn)。

　　第一，基層群眾得到明顯實惠。截止到2011年9月底，基本醫(yī)療保險覆蓋12.95億人口，覆蓋面超過95%。其中新農合新增1700萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全面推開，參保人數(shù)達到2.16億，近800萬關閉破產企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工全部納入了基本醫(yī)療保障，這些新增群眾主要是基層群眾。新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標準從2009年每人80元提高到2011年的200元。同時，推進基本藥物制度建設，基本藥物在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部實行零差率銷售。目前，基層藥品價格下降30%左右。由于醫(yī)保待遇提高和醫(yī)療費用降低，這“一升一降”使老百姓得到明顯實惠。截止到2010年底，城鄉(xiāng)居民個人支付醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用比例為35.4%，比改革前降低了4.8%。

　　第二，基層醫(yī)療機構服務軟硬件得到明顯改善。改革前，基層醫(yī)療機構主要靠自我積累發(fā)展，導致房屋破舊、科室不全、設備簡陋、隊伍不穩(wěn)，影響基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供。醫(yī)改兩年來，中央財政累計投入600多億元用于縣醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系標準化建設以及設備購置，基本實現(xiàn)村村有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)有衛(wèi)生院、縣縣有達標縣醫(yī)院。在軟件方面主要采取了三項舉措：一是核定編制，增加醫(yī)務人員數(shù)量，解決有人給老百姓看病問題。全國有2788個縣（市、區(qū)）已完成編制核定，共核定編制數(shù)114萬多名，比改革前增加了29.9%。二是培養(yǎng)培訓，提高基層隊伍素質。兩年來，國家為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費醫(yī)學生1萬多名，招聘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師2萬多人。三是采取多種舉措吸引人才下基層，開展培養(yǎng)培訓和長期對口協(xié)作、對口支援，提高基層醫(yī)務人員素質和服務水平，筑牢了基層網(wǎng)底。

　　第三，基層醫(yī)療機構運行效率明顯提高。醫(yī)務人員是醫(yī)改主力軍，是醫(yī)療服務中最有活力的因素，一切醫(yī)改政策都要通過調動醫(yī)務人員積極性來落實。這次改革積極推動基層醫(yī)療機構人事制度、收入分配、績效管理等機制改革，以投入換來新機制，以新機制促發(fā)展、增活力。這些改革措施，使基層醫(yī)務人員月均工資增加了600元左右，15個省份基層醫(yī)務人員收入達到或超過當?shù)毓珓諉T水平。基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員感受到改革帶來的實惠，積極性得到調動。

　　第四，公共衛(wèi)生服務功能明顯增強。公共衛(wèi)生服務是貫徹預防為主衛(wèi)生方針的重大舉措，花錢少、效益好，能夠實現(xiàn)少得病。過去，基層醫(yī)務人員為生存和創(chuàng)收疲于奔命，沒有動力和條件提供公共衛(wèi)生服務。這次改革，明確了基層醫(yī)療機構開展公共衛(wèi)生服務的基本功能，并把每個基層機構從事公共衛(wèi)生服務的人員編制從原來的1~2人增加到4~5人。同時，設立專項基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，把標準提高到人均25元，免費為城鄉(xiāng)居民開展了10大類41項基本公共衛(wèi)生服務。實施7大類重大公共衛(wèi)生服務項目，重點向農村和基層群眾傾斜。人民健康顯著改善，農村嬰兒死亡率由2008年的18.4‰下降到2010年的16.1‰。

　　第五，村衛(wèi)生室和村醫(yī)隊伍建設明顯加強。村衛(wèi)生室是廣大農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的網(wǎng)底。以前，村衛(wèi)生室的發(fā)展沒有得到很好保障，不少村衛(wèi)生室就設在村醫(yī)自己家里，“和尚一走，廟就沒了”。這次改革，各級政府采取多項措施，大力加強村衛(wèi)生室和村醫(yī)隊伍建設。將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍，實施村衛(wèi)生室標準化建設，一些地方還實行了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理，村衛(wèi)生室服務能力得到顯著加強。同時，還通過財政直接補貼、基本公共衛(wèi)生服務購買服務、實施新農合門診統(tǒng)籌等措施提高村醫(yī)收入。多數(shù)地區(qū)把鄉(xiāng)村醫(yī)生納入養(yǎng)老保障體系，解除了他們的后顧之憂，村衛(wèi)生室作為基層農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底得到進一步筑牢。

　　第六，基層醫(yī)療服務模式明顯轉變?；鶎俞t(yī)改使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式更加規(guī)范合理，也更科學有序。主要實現(xiàn)了四個轉變：一是促進基層醫(yī)療機構從注重治療轉變到為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、預防保健、康復等六位一體的衛(wèi)生服務，服務功能更加健全；二是從與大醫(yī)院無序競爭轉變到分級診療、分工協(xié)作，推進有序就醫(yī)格局的形成；三是從提供專科服務轉變到全科診療，特別是全科醫(yī)生制度的建立，適應了基層居民看病的需求；四是從坐堂行醫(yī)轉到上門服務，以病人為中心的理念逐步形成，促進了醫(yī)患關系改善。

　　第七，藥品生產流通領域改革開始啟動。這項改革的主要抓手是實施新的基本藥物招標采購機制。新辦法的推行，觸動了整個藥品生產、定價、流通、使用、監(jiān)管等各環(huán)節(jié)的改革。一是減少了流通環(huán)節(jié)，壓縮了不正當營銷手段的生存空間，使藥價大幅下降；二是推動了藥品生產流通領域的結構調整、優(yōu)化整合，促進了醫(yī)藥產業(yè)做大做強；三是加強了藥品質量的全程監(jiān)管，保證了藥品質量和用藥安全；四是促進醫(yī)務人員用藥更加規(guī)范合理，減少藥品濫用，對提高民族整體素質具有深遠的影響。

　　第八，為縣級公立醫(yī)院改革積累了經(jīng)驗?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構也是公立醫(yī)療服務體系的重要組成部分，他們的所有制性質都是政府舉辦的公立醫(yī)療機構，只不過在建設規(guī)模、服務功能上與城市大醫(yī)院有所不同。從這個意義上看，公立醫(yī)療機構改革已經(jīng)從基層開始啟動，基層醫(yī)改為公立醫(yī)院改革進行了全面演習，特別是在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、創(chuàng)新體制機制、調動醫(yī)務人員積極性等方面進行了全面的探索實踐，為深化縣級醫(yī)院改革積累了豐富經(jīng)驗。

　　第九，鍛煉了一批熟悉醫(yī)改、有志于推進醫(yī)改的隊伍。這次醫(yī)改各級黨委政府都高度重視，起到了很好的示范帶動效應。廣大干部特別是從事醫(yī)改工作的人員都能夠集中精力關注醫(yī)改、研究醫(yī)改、熱心推動醫(yī)改，對醫(yī)改產生了深厚感情。同時，這次醫(yī)改開展了大規(guī)模培訓，從中央到地方，從領導干部到專業(yè)技術人員，從政策理論到實施操作，覆蓋范圍廣、培訓內容全、持續(xù)時間久，全國已累計培訓237萬人次，既是醫(yī)改政策的大宣傳、大普及，也深化了認識、明確了方向，為進一步深化醫(yī)改積累了寶貴財富。

　　第十，人民群眾對醫(yī)改成功增強了信心?；鶎俞t(yī)改的突破，為醫(yī)改成功增添了信心。一是通過建立全新的機制，表明公益性、積極性和可持續(xù)性是可以統(tǒng)一起來的。二是通過破除以藥補醫(yī)引發(fā)的綜合改革，找到了一條從舊機制向新機制轉換的辦法。同時，基層醫(yī)改讓人民群眾特別是基層群眾獲得了很多實惠，這次醫(yī)改政府增加的投入主要用于低收入群眾，既促進了社會公平正義和和諧穩(wěn)定，也使他們更加擁護改革、支持改革，進一步凝聚了共識，形成了推動改革的合力。

　　六條經(jīng)驗

　　《瞭望》：你會如何總結基層醫(yī)改的經(jīng)驗？

　　孫志剛：其一，充分發(fā)揮社會主義制度的優(yōu)越性是推動基層醫(yī)改的政治優(yōu)勢。醫(yī)改涉及保障、投入、服務、藥品生產流通、監(jiān)督管理、人才培養(yǎng)等多個方面，是龐大的系統(tǒng)工程，需要有強大的組織和動員力量。實踐表明，我們的制度優(yōu)勢不僅能夠推動經(jīng)濟的快速發(fā)展，在推動社會事業(yè)改革發(fā)展方面也有無比的優(yōu)越性。

　　其二，建立強有力的領導體制是推動基層醫(yī)改的組織保障。這次醫(yī)改能夠保持平穩(wěn)較快推進，主要得益于黨中央、國務院的高度重視。胡錦濤總書記、溫家寶總理多次作出重要指示，要求各級黨委和政府要把維護人民健康權益放在第一位。李克強副總理多次召開醫(yī)改會議，研究部署醫(yī)改工作。從中央到地方都成立了醫(yī)改領導小組，主要領導同志親自抓，分管領導同志全力抓，形成了強有力的協(xié)調推進機制，建立了嚴格的責任落實制度。同時，還建立通報、約談、督辦等制度。

　　其三，總結凝練出符合國情的改革理念和原則是推動基層醫(yī)改凝聚共識的理論基礎。兩年來醫(yī)改的實踐，我們總結形成了堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供的核心理念，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持統(tǒng)籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑。

　　其四，始終堅持從實際出發(fā)謀劃頂層設計是推動基層醫(yī)改沿著正確方向前進的重要保證。這次基層醫(yī)改是試點先行、然后再總結提煉、最后全面推開，遵循了實踐、認識、再實踐、再認識的規(guī)律，保證了改革平穩(wěn)有序推進?；鶎俞t(yī)改的一個重要經(jīng)驗就是堅持一切從實際出發(fā)，從基層的現(xiàn)實出發(fā)，在實踐中尋找問題癥結，在實踐中探索破解難題辦法，把改革一步一步向前推進。

　　其五，持續(xù)增強的綜合國力是推動基層醫(yī)改的強大物質保障。改革開放以來，我國經(jīng)濟實力不斷增強，財政收入不斷增加，為建立覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供了雄厚的物質保障。

　　其六，注重動員人民群眾和社會各界的廣泛參與是推動基層醫(yī)改的重要動力。這次醫(yī)改始終堅持問計于民、問需于民。國務院醫(yī)改領導小組專門成立了由國內外35名著名專家組成的醫(yī)改專家咨詢委員會，經(jīng)常就一些重大問題征求他們意見。同時，還加強對網(wǎng)上反映的問題、提出的建議進行梳理，許多意見和建議對制定和完善政策發(fā)揮了很大作用。

　　《瞭望》：基層醫(yī)改是否還面臨挑戰(zhàn)？

　　孫志剛：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，是整個醫(yī)改的基礎。這項改革已經(jīng)取得初步成效，但要看到，離人民群眾的期待還有相當差距，特別是基層改革中一些體制機制才剛剛建立，既面臨大醫(yī)院改革的制約，也受到社會事業(yè)領域改革不到位以及各級財政能否給予兜底保障的影響，這些都使基層改革面臨考驗。

　　《瞭望》：基層醫(yī)改的成功突破，將對醫(yī)改全局有何影響？

　　孫志剛：實踐已經(jīng)證明，基層醫(yī)改的成功突破使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的面貌發(fā)生了巨大變化，而且對醫(yī)改全局產生了重要影響。我們現(xiàn)在推進的醫(yī)改，主要是在基層推進醫(yī)改，這個改革成功之后，我們將逐步地向縣級醫(yī)院推廣，等縣醫(yī)院改革到一定程度之后，我們會往更高一層的醫(yī)院推進。只要我們堅持、努力做下去，一個一個地做，一個階段一個階段地去拼搏，去克服這些難題，最后我們一定能夠給全國人民群眾交上一份非常滿意的答卷。