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　　今年以來，國家提出要以縣級公立醫(yī)院作為突破口，加快推進公立醫(yī)院改革試點。浙江省積極響應(yīng)，深入調(diào)查研究，抓緊啟動以藥品零差率為抓手的改革試點，努力探索縣級公立醫(yī)院綜合改革的有效模式。

　　一、實行藥品零差率的必要性

　　公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點和難點，以縣級公立醫(yī)院為突破口推進公立醫(yī)院改革，是國家在統(tǒng)籌考慮各方面因素后作出的重大決策，對此，各方意見高度一致。從哪里著手推進改革，改革的抓手在哪里？這是我們在研究縣級公立醫(yī)院改革時碰到的首要問題。經(jīng)過反復的調(diào)研和商討，我們認為，推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，就是要以藥品零差率為抓手。

　　公立醫(yī)院改革的主要目標，是要改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，建立維護公益性的運行機制。而“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制賴以生存的溫床，就是長期以來實行的藥品加成政策。在政府財力尚不是十分充足的計劃經(jīng)濟體制下，藥品加成政策不失為一個辦法，也取得了積極成效，但在市場經(jīng)濟體制下，這一政策直接扭曲了醫(yī)療行為，加重了群眾負擔。

　　當前，公立醫(yī)院的收入主要由三部分組成：

　　一是財政補助。2010年浙江省醫(yī)療機構(gòu)總收入854.47億元，其中財政補助87.48億元，占醫(yī)療機構(gòu)總收入的10.24%，多數(shù)醫(yī)院的財政投入不夠支付離退休人員費用。在不改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的情況下，財政不可能大幅度增加投入。

　　二是服務(wù)收費。目前，醫(yī)療勞務(wù)價格普遍偏低，浙江省大部分醫(yī)療服務(wù)項目的價格只占醫(yī)療成本的40%左右，醫(yī)療服務(wù)收不抵支的情況十分突出。2010年全省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入332.98億元，占總收入的38.97%；醫(yī)療支出409.82億元，收支虧損達到76.84億元，醫(yī)療收費價格嚴重扭曲。

　　三是藥品加成收入。2010年全省醫(yī)療機構(gòu)藥品收入414.78億元，占總收入的48.54%；藥品成本支出363.66億元，收支結(jié)余為51.12億元。由此可見，醫(yī)療機構(gòu)主要靠藥品差價即“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制維持生存和發(fā)展。這一機制直接扭曲了醫(yī)院的用藥行為，在一定程度上造成“大處方”、濫用抗生素等突出問題，加重了群眾的就醫(yī)負擔，也有害民族的健康素質(zhì)。

　　尤為嚴重的是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)演化成了“以藥腐醫(yī)”。藥品回扣問題腐蝕了醫(yī)療隊伍，嚴重損害了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形象。2011年，浙江省開展了醫(yī)藥回扣專項治理行動，雖然可以剎一剎醫(yī)藥回扣這股歪風，但要從根本上解決醫(yī)藥回扣問題，必須從體制機制上加以解決。

　　有人認為，藥品零差率以后醫(yī)生照樣可以拿回扣，照樣有多開藥的沖動。這種擔心確實有一定道理，但必須看到，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制下，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的，醫(yī)院會容忍、默許、甚至鼓勵醫(yī)生多開藥；破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制后，特別是醫(yī)保支付方式的改革，迫使醫(yī)院主動加強管理和監(jiān)督，限制醫(yī)生亂開藥行為。因此可以相信，實行藥品零差率政策，加上對商業(yè)賄賂行為的打擊力度不斷加大，藥品回扣問題會逐步得到解決。

　　也有人提出，在當前公立醫(yī)院主要依賴藥品利潤生存和發(fā)展的情況下，立即取消藥品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低藥品差率。我們認為，降低藥品差價和取消藥品差價有本質(zhì)的區(qū)別，會有完全不同的政策效果。如果保留藥品差價，只降低加成率，其結(jié)果可能適得其反，醫(yī)院對開藥的沖動可能會更強烈，希望通過開更多的藥來彌補差價降低帶來的“損失”，從而加劇濫開藥、開大處方問題。只有徹底取消藥品加成，才能真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行模式，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。

　　二、實行藥品零差率的可行性

　　所有藥品實行零差率銷售，醫(yī)院失去了主要的收入來源。對此各方難免疑慮重重，財政擔心投入大幅增長，醫(yī)院擔心生存與發(fā)展。為此，必須找到一條新的收支平衡途徑。

　　我們提出的方案是，醫(yī)院藥品差價損失主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價格加以補償。也就是說，試點縣（市、區(qū)）的醫(yī)院實行藥品零差率銷售后，在改革醫(yī)保支付方式、加大財政保障、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強管理等綜合措施下，調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費（或增設(shè)藥事服務(wù)費）、床位費等服務(wù)性收費求得收支大體平衡。為評估實行藥品零差率后如何調(diào)整縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收費，以及實施后對醫(yī)保支付和個人就醫(yī)負擔的影響，需要選擇有代表性的樣本醫(yī)院及試點區(qū)域進行測算。測算結(jié)果表明，主要通過提高醫(yī)療服務(wù)價格補償醫(yī)院藥品差價損失是可行的。以海寧市和遂昌縣為例，具體測算情況如下：

　　1.海寧市。海寧市現(xiàn)有縣級公立醫(yī)院6家，2010年醫(yī)藥總收入57454萬元，其中醫(yī)療收入28442萬元，藥品收入29012萬元。藥品差價為5708萬元，其中西藥差價4776萬元，中藥差價932萬元。剔除中藥因素后（中藥未實行順加作價政策），藥品綜合差價率為17.63%。

　　實行藥品零差率后，按照增減基本平衡原則，需要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)性收費彌補藥品差價4776萬元（假定中藥實行原政策）。海寧市根據(jù)實際情況提出以下調(diào)價方案：

　　按照上述方案，增加的醫(yī)療收入4775萬元與減少的藥品收入基本持平，醫(yī)院整體收入保持不變。但由于增加的醫(yī)療費用按甲類藥標準報銷，而減少的藥品費用包含甲類藥（100%）、乙類藥（90%）、丙類藥（0%）三個不同層次的報銷標準，因此醫(yī)保支付必然有所增加。根據(jù)海寧市的測算，以2010年數(shù)據(jù)為依據(jù)，新農(nóng)合支出增加190萬元，醫(yī)保支出增加72.51萬元；以2011年實行門診統(tǒng)籌后的數(shù)據(jù)為依據(jù)，上半年醫(yī)保支付增加387.61萬元，提高5%左右。與此相對，按靜態(tài)測算，實行零差率后群眾整體就醫(yī)負擔略有下降。

　　2.遂昌縣。該縣有公立醫(yī)院兩家，2010年醫(yī)藥總收入為16453萬元，其中醫(yī)療收入8163萬元，藥品收入8656萬元。藥品差價為1400萬元（不含中藥飲片），藥品加成率在16%左右。

　　遂昌縣按照門診、住院分區(qū)彌補的原則，設(shè)計了醫(yī)療收費調(diào)整方案。以2010年門診量為口徑，將門診診查費從1.5元提高至4元，增設(shè)藥事服務(wù)費10元，可增加收入577萬元，與原門診藥品利潤572萬元基本持平。以2010年住院量為口徑，提高手術(shù)費30%、治療費10%、護理費50%、床位費30%、診查費從每住院人日3元提高至8元、增設(shè)住院藥事服務(wù)費每住院人日10元，可增加收入836萬元，與原住院藥品利潤828萬元基本持平。

　　根據(jù)上述方案，按現(xiàn)行醫(yī)保政策測算，醫(yī)保負擔每年增加16.6萬元；按門診統(tǒng)籌測算，由于門診醫(yī)療費用全部由醫(yī)保承擔，醫(yī)保支出每年增加588.6萬元，提高比例也是5%左右。同樣，群眾就醫(yī)負擔整體上將略有下降。

　　上述兩個測算，都是在假定完全通過提高服務(wù)價格補償醫(yī)院損失的前提下得出的。實際上，實行綜合改革后，藥品的濫用和浪費現(xiàn)象會得到明顯抑制。加上每年藥品招標價格總量都壓縮10%左右，醫(yī)院的藥品支出會進一步下降，群眾的藥品負擔逐年減輕。此外，通過改革醫(yī)保支付方式、強化醫(yī)院內(nèi)部管理、降低醫(yī)院運行成本、加大財政投入力度等措施，醫(yī)療服務(wù)提價幅度也可以明顯下降。因此，在縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率不但是必要的，而且是可行的。

　　三、浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革的主要措施

　?。ㄒ唬┢瞥?ldquo;以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，除中藥飲片外的所有藥品實行零差率銷售。試點縣級公立醫(yī)院所有藥品按實際進價銷售，取消藥品加成，這是整個綜合改革的基礎(chǔ)和核心，必須不折不扣地執(zhí)行。為規(guī)范用藥，要求試點縣建立完善基本藥物制度，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制訂縣域總控藥品目錄，并合理確定各類藥品目錄的比例，嚴格控制藥品收入在業(yè)務(wù)總收入中的占比。為了扶持中醫(yī)藥發(fā)展，允許中藥飲片暫不實行零差率。

　?。ǘ┱{(diào)整價格政策，完善醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu)。醫(yī)院實行藥品零差率銷售后，按照醫(yī)藥費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，可以參考上一年醫(yī)療機構(gòu)藥品差價以及藥品實際招標價格下降幅度，調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費、床位費等。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策性強，對患者負擔影響也比較敏感，省級物價部門要對試點縣的調(diào)價工作加強指導。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整要與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策同步，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量不得增加患者實際醫(yī)藥費用負擔。

　　（三）發(fā)揮醫(yī)療保險政策調(diào)節(jié)作用，引導病人合理就醫(yī)。實行藥品零差率、調(diào)整的服務(wù)價格后，基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合政策應(yīng)同步作出調(diào)整，提高保障水平。要適當擴大參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院、本縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構(gòu)與外地醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，引導病人合理就診，力爭絕大部分住院病人在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決。及時推進基本醫(yī)療保險結(jié)算制度改革，實行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預付、按病種付費、按服務(wù)單元付費或按人頭付費等方式，切實發(fā)揮醫(yī)院對于控制成本、降低費用尤其是抑制過度用藥的積極性，嚴格控制費用增長。

　　（四）強化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴格控制醫(yī)療費用。完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制既是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是確保藥品零差率政策順利實施的重要環(huán)節(jié)。要探索創(chuàng)新醫(yī)院管理機制，完善醫(yī)療服務(wù)標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和流程。試點縣要突出醫(yī)療費用的控制管理，嚴格控制縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費用總量、業(yè)務(wù)總收入增長幅度，以及患者門診和住院均次費用等項指標，建立相關(guān)費用控制指標考核體系和公示制度。進一步加強醫(yī)療行為管理，通過實施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑和處方點評等管理措施，引導醫(yī)務(wù)人員堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。降低過多的用藥和檢查治療，堅決查處開大處方、濫用藥物、過度檢查、商業(yè)賄賂等行為。

　　（五）加大財政保障力度，體現(xiàn)政府職責和公立醫(yī)院的公益性。在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制后，合理安排政府對公立醫(yī)院的投入，有條件的地區(qū)要進一步加大投入力度。財政對公立醫(yī)院的投入主要用于醫(yī)院符合條件的基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和承擔的公共衛(wèi)生任務(wù)補助等方面。

　　此外，為了切實降低醫(yī)藥費用，省里將在藥品招標環(huán)節(jié)進一步強化價格控制，努力降低藥品采購價格。著眼于改革目標，試點縣級公立醫(yī)院還要在提升服務(wù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)、發(fā)揮基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)龍頭作用、深化運行機制改革等方面積極探索，力求有較大改善。

　　四、積極應(yīng)對改革過程中可能出現(xiàn)的新情況新問題

　　根據(jù)各方面的反映，試點過程中需要重點關(guān)注的問題主要有以下幾個方面：

　　一是對基層醫(yī)療機構(gòu)的影響。縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率后，基層醫(yī)療機構(gòu)原有的基本藥物零差率優(yōu)勢不復存在，加上基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平、藥品品種都不如縣級醫(yī)院，對患者的吸引力勢必減弱，一直倡導的“小病在基層醫(yī)療機構(gòu)”的就醫(yī)秩序和模式也會受到影響。浙江是全國最早開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革的省份，要在如何更好地發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，加快推進縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置改革，提升基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平方面下更大的功夫。

　　二是對民營醫(yī)療機構(gòu)的沖擊。藥品差價是各級各類醫(yī)院主要的收入來源，縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率后，公立醫(yī)院的吸引力會更大，勢必影響民營醫(yī)院的日常運行和生存發(fā)展，同時也不利于引導新的社會資本投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。因此，要結(jié)合貫徹落實國家關(guān)于鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)文件，認真研究解決縣級公立醫(yī)院藥品零差率對民營醫(yī)院的影響問題，保障民營醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。

　　三是控制醫(yī)藥費用問題。實行藥品零差率后，切斷了醫(yī)院使用藥品的積極性，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。但醫(yī)生在藥品促銷流通環(huán)節(jié)上的利益并沒有剝離，仍會出現(xiàn)開大處方、拿回扣等現(xiàn)象；醫(yī)院仍然存在通過提高醫(yī)療服務(wù)收費彌補藥品差價損失的內(nèi)在動力，局部醫(yī)藥總費用可能會不降反升，而這一點恰恰是影響群眾是否擁護改革的關(guān)鍵因素。因此，必須進一步完善相關(guān)制度，切實加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的教育、管理，嚴格執(zhí)行各項控費措施。

　　四是醫(yī)務(wù)人員積極性問題。醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍，要引導醫(yī)務(wù)人員把本職工作與改革任務(wù)緊密結(jié)合起來，發(fā)揮他們的主觀能動性，依靠他們推進各項改革工作。實行以藥品零差率為標志的綜合改革，對醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式將會有較大調(diào)整。要關(guān)心醫(yī)務(wù)人員的切身利益，尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，努力改善他們的工作條件，逐步提高他們的生活待遇，激發(fā)他們的工作熱情，吸引更多的醫(yī)務(wù)人員到縣級醫(yī)院工作。

　　（作者系浙江省人民政府副省長）