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    醫(yī)患沖突已不是一起兩起，死傷的無辜或至少是疑似無辜醫(yī)護人員也已不是一個兩個，并且仿佛愈演愈烈，毫無緩解的跡象，問題到底出在哪里？是什么導(dǎo)致了專業(yè)的救死扶傷者自身卻充滿了生命危險？

    每一起醫(yī)患沖突案例中的細節(jié)都是可究竟的——如果最初醫(yī)生說得清楚一點，也許血案就不會發(fā)生；如果病故者家屬懂一點醫(yī)學(xué)常識，也許血案就不會發(fā)生；如果法院判決及時一點，也許血案不會發(fā)生；……這些“如果”對個案也許有意義（雖然這種意義都需要論證，而且問題還在于它未必能被論證），但這起個案沒釀成血案，下一個呢？下下一個呢？檢討每起個案的細節(jié)是重要的，但從宏觀地制度解決問題的角度看講，這些細節(jié)更重要的意義在于，從這些細節(jié)中或許可以找到一些制度原因，也就是說，它或許可以通過制度的設(shè)計改變其因果鏈，從而最大限度地防止這種個案細節(jié)成為一種行為模式而不斷重復(fù)出現(xiàn)。

    一．醫(yī)療人員為何慢待患者及其家屬？

    任何一個在希波克拉底誓言（不妨重溫一下其中的部分內(nèi)容：“……我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫(yī)和生活。無論進入誰家，只是為了治病，不為所欲為，不接受賄賂，不勾引異性。對看到或聽到不應(yīng)外傳的私生活，我決不泄露。……”）前發(fā)過誓的醫(yī)療人員，我相信他們無論后來曾經(jīng)做過什么，無論他們是否持續(xù)地遵循這些誓言，至少在其職業(yè)生涯的很多時間中，這些誓言會在他們腦際回響，我甚至相信，以普遍而論，醫(yī)者的心靈不同于普通人，醫(yī)生，這是一項人類公認(rèn)的圣職。

    然而，當(dāng)代中國，醫(yī)界腐敗卻成為人們最痛恨的現(xiàn)象之一，作為并不被列為醫(yī)療腐敗的醫(yī)生慢待病人現(xiàn)象，已是無數(shù)人親身經(jīng)歷之事，這看似小事，但折射的卻是醫(yī)界大事。

    有一個基本的前提常識：醫(yī)生也是人，除了他們擁有普通人沒有的醫(yī)學(xué)知識，他們和別的人沒有區(qū)別。他們和所有人一樣有七情六欲，有哀哭有歡笑，會疲勞，需要休息。

    假定一個醫(yī)生的普通工作量極限是每天工作八個小時，再假定這八個小時里，門診大夫平均看病人數(shù)為16人，繼續(xù)假定在這八個小時里通常會有160個人需要看病，于是醫(yī)院規(guī)定，原先的16人極限改為80人。

    在這個發(fā)生了變化的看病模式中，大夫從原先每天看16人變成看80人，在單位時間里比原先增加了四倍的工作量，原先每個病人平均與大夫交談半小時，而現(xiàn)在縮水到6分鐘。你能指望6分鐘里大夫能跟你說什么？你能指望在這6分鐘里，大夫還能微笑？極端地說，你能指望這6分鐘里，大夫是在看病？

    雖然不可能每個門診大夫都是上述這樣的工作量，但道理是一樣的，每個沒有特權(quán)的患者去醫(yī)院看病，尤其是去那些大醫(yī)院，應(yīng)該都遇到過大夫迅速檢查、看完的經(jīng)歷。我也去過大醫(yī)院，但說實話，有限的幾次大醫(yī)院看病經(jīng)歷，每一次看病過程我都不滿意，但沒有一次心中不是同情他們的，當(dāng)看著外面烏泱泱一堆患者的時候，我沒法責(zé)怪大夫，我甚至佩服他們的淡定——雖嫌冷淡，是的，他們甚至沒有時間微笑。

    門診只是個例子，其他方面應(yīng)該也類似，而那些爆發(fā)為嚴(yán)重流血事件的醫(yī)患沖突，其實也不是一天釀成的，也往往累積而就：目前中國的醫(yī)患供求關(guān)系已經(jīng)嚴(yán)重失衡，需求已經(jīng)是供給的無數(shù)倍，失衡到了匪夷所思的地步。這種嚴(yán)重的失衡沒導(dǎo)致惡果是偶然，導(dǎo)致惡果才是必然。

    二．罪魁禍?zhǔn)资轻t(yī)療職業(yè)的行政壟斷

    醫(yī)患供求關(guān)系的嚴(yán)重失衡，根本原因何在？是中國病人太多，醫(yī)生太少？表面看仿佛如此，但根本原因不在此。根本原因在于醫(yī)療資源的行政壟斷。

    醫(yī)患關(guān)系，如果從經(jīng)濟學(xué)角度看，這無非也是一個市場。正常的市場，其本身有能力調(diào)節(jié)供求關(guān)系，如果假定一百個人需要一名大夫的話，那么市場會在出現(xiàn)1萬名患者的時候調(diào)節(jié)出100名大夫，因為做大夫有利可圖：就業(yè)、謀生、從事救死扶傷職業(yè)給人帶來精神滿足，這一切都會成為大夫從一名暴漲到100名的市場原因。那么，是什么抑制了大夫及其所依托的醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量？

    答案在政府那里。

    且看1994年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定：

    “第八條：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。

    醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。”

    “第九條　單位或者個人設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)，必須經(jīng)縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，并取得設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書，方可向有關(guān)部門辦理其他手續(xù)。”

    可見，中國設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)的制度是政府審批制，審批制從經(jīng)濟學(xué)角度理解，就是公權(quán)力管制市場，醫(yī)療機構(gòu)的政府審批制也就是公權(quán)力管制醫(yī)患市場。行政管制導(dǎo)致公權(quán)力壟斷，強行割裂供求關(guān)系——法律不可能規(guī)定人不許生病，于是在需求不斷膨脹的情況下，相應(yīng)的供給卻沒能同步增長，這種人為破壞市場的結(jié)果就是患者從100人上升到10000人時，大夫還是原來的一人，或者最多是管制一定程度放寬，但大夫還是無法上升到充分供給的100人。這就是前文說到的為什么大夫雖然只能每天看16個人卻要看80人的主要原因。

    再來看醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)準(zhǔn)入管制。

    且看1998年人大常委會頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定：

    “第四條　國務(wù)院衛(wèi)生行政部門主管全國的醫(yī)師工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)管理本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師工作。”

    “第八條第二款　醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。”

    “第十二條　醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。”

    “第十三條　國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。”

    上述規(guī)定表明，一個經(jīng)歷了專業(yè)的醫(yī)學(xué)專門學(xué)科的學(xué)習(xí)以及相應(yīng)的臨床實踐者，其是否夠格當(dāng)醫(yī)師，并不是由醫(yī)師這個職業(yè)的同行們決定的，而是要通過衛(wèi)生行政部門指揮下的職業(yè)考試及其相應(yīng)的行政性資格認(rèn)定，也就是說，一個醫(yī)師是不是有能力行醫(yī)給人治病是由一群外行人組成的政府機構(gòu)決定的。自有人類以來，醫(yī)師這個職業(yè)可能就逐步形成，無論如何它的存在至少比政府存在的歷史要悠久得多，而可笑的是，政府居然可以對醫(yī)師資格擁有生殺予奪之權(quán)，說你有資格你就有資格，治病治成殺人也有資格，說你沒資格就沒資格，哪怕你醫(yī)道高明妙手回春也沒用。

    這一醫(yī)師執(zhí)業(yè)的行政管制導(dǎo)致了醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入的門檻與醫(yī)師這個職業(yè)的關(guān)系，本應(yīng)是直接的而變?yōu)殚g接。于是，一方面，醫(yī)師的職業(yè)倫理變成了行政控制下的半行政命令而不是由同行根據(jù)業(yè)務(wù)的專業(yè)性來確定，無論是具體規(guī)范還是規(guī)范操作都官僚習(xí)氣嚴(yán)重、職業(yè)精神匱乏；另一方面，醫(yī)師們的從業(yè)狀態(tài)也因此無法人盡其才、物盡其用，有真正職業(yè)水準(zhǔn)的人未必能依照醫(yī)學(xué)本身的要求行醫(yī)，而沒有能力的卻占據(jù)大量醫(yī)療資源的要津。更糟糕的是，在沒有特殊的市場危機時，行政管制幾乎永遠都是市場之?dāng)?。對醫(yī)師資格及其行醫(yī)條件的行政管制，導(dǎo)致醫(yī)療市場的供給一方永久性地處于扭曲狀態(tài)，無法滿足市場的需求。

    可見，醫(yī)療機構(gòu)成立方面的審批性政府管制與醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入方面的政府管制，這雙管齊下，醫(yī)療行業(yè)斷無生理。

    三．醫(yī)療資源的國有壟斷及其受害者

    雖然制度仿佛也允許私人醫(yī)生的存在，仿佛允許他們自由開業(yè)，但是上述已述及的醫(yī)療機構(gòu)的行政審批制與醫(yī)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入的行政管制，這雙管制已足以讓民營醫(yī)療機構(gòu)處處受掣肘、寸步難行。

    因此，即使有民間資本愿意大規(guī)模投入民間醫(yī)療機構(gòu)，也會因投資者恐懼于行政管制導(dǎo)致的產(chǎn)權(quán)不安而怯于投入，因此民營醫(yī)療機構(gòu)在雙管制之下，完全生死無著；另一方面，國家財政以其巨大的資金規(guī)模和對醫(yī)療職業(yè)者的行政控制全面投入公立醫(yī)療機構(gòu)，私營醫(yī)療機構(gòu)在被捆得嚴(yán)嚴(yán)實實的情況下根本沒有任何可與公立醫(yī)療機構(gòu)比賽拳擊的條件。這種情況下，唯一可能的狀態(tài)只能是公立醫(yī)療機構(gòu)具有絕對的市場優(yōu)勢，除非意外，私立醫(yī)療機構(gòu)沒有任何優(yōu)勢。

    不必說由政府的行政壟斷帶來的優(yōu)勢會導(dǎo)致壟斷者的傲慢與蠻橫，就是普通的自然競爭導(dǎo)致的壟斷也可能導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量的下降、服務(wù)水準(zhǔn)的下降，因此，公立醫(yī)療機構(gòu)的行政壟斷地位本身已足以使其服務(wù)水準(zhǔn)不遵循市場規(guī)律提高，只能遵循市場規(guī)律下降。行政壟斷并且將作為市場主體的醫(yī)療機構(gòu)變性為半官僚機構(gòu)，由官僚政治所派生的特權(quán)等級制在公立醫(yī)療機構(gòu)中表現(xiàn)得最為淋漓盡致，大量的醫(yī)療行政人員占據(jù)管理者位置，把控醫(yī)療資源要津，根據(jù)官僚政治所確定的三六九等分配醫(yī)療資源，通常是遵循權(quán)力、財富、人際關(guān)系、城鄉(xiāng)差別這四種方式組織和配置醫(yī)療資源——這正是醫(yī)療機構(gòu)中各類腐敗的淵源。

    在這個等級制中，受害者并不僅僅是那些缺乏權(quán)力、財富和人際關(guān)系以及來自鄉(xiāng)村的底層患者，那些業(yè)務(wù)水準(zhǔn)突出但并不占據(jù)醫(yī)療資源分配要津的醫(yī)療人員也是受害者。這兩類受害者在有醫(yī)保制度之前，醫(yī)生作為受害者的角色還并不突出，在有了醫(yī)保制度之后，醫(yī)療人員的受害者角色反倒變得更為突出，這也是這一雙管制怪胎下的產(chǎn)物。

    由于醫(yī)保制度，醫(yī)療資源進一步集中投入公立醫(yī)療機構(gòu)——雙管制下的醫(yī)保制度，其報銷制度與公立醫(yī)療機構(gòu)掛鉤，私立醫(yī)療機構(gòu)基本上不可能成為醫(yī)保的定點醫(yī)院。于是醫(yī)療服務(wù)的需求大大增加，而供給卻不可能在管制之下同步增長，失衡的供求關(guān)系唯一逼迫的對象只能是被管制的醫(yī)務(wù)人員，而不是其他人，這正是一個大夫“一天診斷16個患者猛增至一天要診斷80個患者”的最重要原因之一。

    不僅是醫(yī)務(wù)人員的工作量大大增加，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理也處于撕裂狀態(tài)——他們一方面受制于看似職業(yè)倫理實則只是莫名其妙的行政命令，另一方面，他們又無法自主地按照職業(yè)本身的要求開展業(yè)務(wù)，如果他們一定要按照職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)工作，那么必須特立獨行——而這可能會使他們付出各種代價，包括最后卷鋪蓋走人。至于醫(yī)療人員的薪酬之低，當(dāng)然也從屬于這個極度扭曲的醫(yī)療制度，正是其極度扭曲市場的又一明證，更是醫(yī)療人員才是該制度最大受害者的重要證據(jù)之一——當(dāng)然，它也是醫(yī)療腐敗以及順延著導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系缺乏信任的原因之一。

    其實，在現(xiàn)有制度下，普通的醫(yī)療人員只是按照這個制度的命令執(zhí)行等級制的醫(yī)療資源分配方案，而普通的患者及其家屬直接接觸的就是這些普通的醫(yī)療人員，由于上述種種制度性原因?qū)е箩t(yī)療人員出現(xiàn)工作失誤時（這種失誤其實是復(fù)雜的，沒有耐心也是一種失誤，這直接導(dǎo)致醫(yī)患之間的不信任，即使一個原本可能正常的手術(shù)失敗事故，也可能因溝通不暢而產(chǎn)生深刻的無法消除的誤解），受害或疑似受害的患者及其家屬們將滿腔怒火噴向他們，從一般的情感角度看，實在沒什么奇怪的，也是很人性的。其實，怪罪患者不懂醫(yī)學(xué)是沒有道理的，因為醫(yī)學(xué)已變得如此專業(yè)，非專業(yè)人士完全無法理解一般的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，因此，以醫(yī)療人員為主體的溝通工作幾乎與具體診治工作幾乎具有同等的重要性。然而，醫(yī)療制度的官僚化特性、行政管制特性、醫(yī)療資源配置的等級制特性以及前述的一切原因（甚至包括醫(yī)學(xué)教育中缺乏足夠的人文素養(yǎng)培訓(xùn)）導(dǎo)致了醫(yī)患之間缺乏信任感，發(fā)生沖突之后院方往往出于“維穩(wěn)”的需要將事情越抹越黑，沒事也能被這幫愚蠢的醫(yī)務(wù)官僚搞成有事——而涉事醫(yī)務(wù)人員往往也只能服從“組織”安排，無論他們是被袒護，還是被強壓。

    在如此扭曲的醫(yī)患關(guān)系中，其實司法反倒顯得沒那么重要了——鑒于醫(yī)學(xué)的極度專業(yè)性，司法在一般情況下只能尊重醫(yī)方的判斷，除非患方有足夠的反向證據(jù)，而在主要資源操控在醫(yī)方手中以及中國并不存在獨立的醫(yī)學(xué)職業(yè)共同體的前提下，這幾乎是天方夜譚。司法并不能保證醫(yī)療人員的醫(yī)德，盡可能保證醫(yī)德的只能是好的醫(yī)療制度本身。

    結(jié)語：奴隸之間應(yīng)該停止自相殘殺

    醫(yī)患之戰(zhàn)似乎才剛剛來開序幕，而慘劇已經(jīng)接踵連至，絕大部分的公眾輿論因為兔死狐悲而站在患者一邊，這其實是不理性的——且不說非專業(yè)人士因缺乏醫(yī)學(xué)知識而難以分析具體醫(yī)患沖突案件的案情，更不必說在這一立場中人們往往遺忘了普通醫(yī)療人員受夾板氣的現(xiàn)狀。

    目前的醫(yī)患沖突，究其實質(zhì)是醫(yī)療資源配置等級制中的底層患者與普通醫(yī)務(wù)人員之間因錯誤的醫(yī)療制度“挑撥”而致的矛盾，是錯誤的醫(yī)療制度下的醫(yī)奴與患奴之間的戰(zhàn)爭。

    如果上述判斷能夠成立，那么出于公平與正義，唯一正確的立場應(yīng)該是：無論醫(yī)奴、患奴，聯(lián)合起來反對錯誤的醫(yī)療制度，打碎醫(yī)療行業(yè)的行政雙管制枷鎖，還醫(yī)學(xué)以科學(xué)的本然面目，除卻其不應(yīng)有的官僚或半官僚面紗，結(jié)束醫(yī)療資源國有壟斷的等級制配置模式，讓醫(yī)療服務(wù)回歸市場。

    2011年10月1日於追遠堂