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　　2011年作為新醫(yī)改的攻堅(jiān)年，“三基兩公”五項(xiàng)重點(diǎn)的落實(shí)緊鑼密鼓。截止目前，基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等進(jìn)展均較明顯，成效較顯著，尤其是醫(yī)保覆蓋率和保障水平的顯著提高大大緩解了老百姓看病貴的問題，基本藥物制度100%覆蓋，首次實(shí)現(xiàn)了招標(biāo)平均中標(biāo)價(jià)與市場真實(shí)底價(jià)相接近的效果，還原了藥品價(jià)格的真實(shí)面目；而作為其中核心的公立醫(yī)院改革卻困難重重。

　　為推定公立醫(yī)院改革，衛(wèi)生部將實(shí)施臨床路徑作為改革的基礎(chǔ)工作和突破口，近期連續(xù)出臺(tái)了一系列規(guī)范性文件，如衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》、《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》、《關(guān)于印發(fā)外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑的通知》等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2011年8月31日，衛(wèi)生部頒布了乳腺良性腫瘤等普通外科、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等心臟大血管外科、血液內(nèi)科、眼科、消化內(nèi)科等309種病癥的臨床路徑，年底前臨床路徑數(shù)量將會(huì)繼續(xù)增加。

　　臨床路徑從試點(diǎn)到大范圍實(shí)施

　　我國醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算一直沿用“按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，這種方式的弊端日益顯現(xiàn)，除了誘導(dǎo)過度醫(yī)療，也難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范的診療服務(wù)。

　　國外對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用基本處于成熟階段。美國是最早開始研究、發(fā)展和運(yùn)用臨床路徑來管理心血管術(shù)后護(hù)理、監(jiān)測及治療的國家，至今已經(jīng)有近20年的探索和發(fā)展史。近年來，美國、英國、德國、瑞士、加拿大、西班牙和日本等發(fā)達(dá)國家嘗試通過運(yùn)用臨床路徑來促進(jìn)醫(yī)院臨床用藥管理，以降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量和增加患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，并已取得了初步成功，香港、臺(tái)灣等地也已陸續(xù)開展。

　　但我國的臨床路徑應(yīng)用還剛剛起步。1996年，臨床路徑以“關(guān)鍵路徑”最早引入我國，北京、天津、重慶、青島、成都等一些城市的大醫(yī)院相繼引入這一新的管理模式，并開展了部分研究和試點(diǎn)工作。自2001年開始相繼在山東濟(jì)寧、江蘇鎮(zhèn)江等地區(qū)推行臨床路徑試點(diǎn)工作，北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、解放軍第九四醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先實(shí)施，試點(diǎn)工作取得了不同程度的成績，但遠(yuǎn)沒有形成規(guī)模。

　　在新醫(yī)改的推動(dòng)下，衛(wèi)生部分別于2009年10月13日、12月7日組織制定和頒發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》、《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，并于2010年1月5日、2月23日、4月20日分三批公布了23個(gè)省110家醫(yī)院作為“臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院”，承擔(dān)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作，徹底拉開了我國在新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑改革的序幕。

　　2010年，全國有30個(gè)省份共計(jì)1383家醫(yī)院的8292個(gè)臨床科室開展了臨床路徑管理試點(diǎn)，累計(jì)治療病例36萬余例。2011年，臨床路徑試點(diǎn)的推進(jìn)范圍繼續(xù)擴(kuò)大，試點(diǎn)目標(biāo)醫(yī)院擴(kuò)充至31個(gè)省，1406家醫(yī)院，具體分布如下：

　　衛(wèi)生部同時(shí)要求各省衛(wèi)生行政部門將臨床路徑管理覆蓋范圍擴(kuò)大到“不少于本轄區(qū)50%的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開展10個(gè)病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，每個(gè)醫(yī)院至少開展5個(gè)病種臨床路徑管理。各醫(yī)院對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%”。臨床路徑管理病種平均住院日、病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率、單病種總費(fèi)用增幅等量化任務(wù)指標(biāo)較前降低或持平。同時(shí)，試點(diǎn)向縣級(jí)醫(yī)院擴(kuò)展，7月衛(wèi)生部發(fā)布了腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張等外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版的臨床路徑，要求各省級(jí)衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院細(xì)化并組織實(shí)施各病種的臨床路徑。至此，臨床路徑的大范圍實(shí)施開始啟動(dòng)。

　　臨床路徑助推按病種付費(fèi)制度的實(shí)施

　　臨床路徑經(jīng)國內(nèi)外的臨床實(shí)踐證明是一套有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，通過臨床路徑可以尋找符合成本-效益的最佳治療、護(hù)理模式，建立疾病診療、護(hù)理及評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)；確定病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)和檢查項(xiàng)目；縮短患者住院天數(shù)；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性；有效的規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低診療成本、減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　推廣和實(shí)施臨床路徑，不僅是要提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療效率，還要為醫(yī)療保險(xiǎn)的單病種付費(fèi)、診斷組預(yù)付制（DRGs）等打下基礎(chǔ)，規(guī)定治療必需的藥物、檢查項(xiàng)目和治療手段，同時(shí)測算最高限價(jià)并向社會(huì)公示，減少大處方、大檢查、降低醫(yī)療收費(fèi)中的藥占比，解決新醫(yī)改中看病難和看病貴的核心問題。衛(wèi)生部要求“落實(shí)臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促使醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長”。實(shí)踐證明，臨床路徑的實(shí)施大大縮短了住院病人的住院時(shí)間，有效地降低了醫(yī)療收費(fèi)中的藥占比，解放軍總醫(yī)院2009年醫(yī)院藥占比為48.97%，2010年降到40%以下，2011年1-4月為37.45%。

　　目前各地臨床路徑還多是衛(wèi)生部門在醫(yī)療系統(tǒng)推動(dòng)，其對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響還沒有完全顯現(xiàn)，醫(yī)保、物價(jià)等部門的介入將推動(dòng)臨床路徑對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響。《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》要求各地全面推進(jìn)按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作，為方便各地開展相關(guān)試點(diǎn)工作，遴選了104個(gè)病種，供各地開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)時(shí)參考。

　　據(jù)報(bào)道，北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，于2011年8月1日啟動(dòng)按病種分組付費(fèi)改革，在2004年單病種收費(fèi)的基礎(chǔ)上又邁出一步。北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬的北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院108個(gè)病種的按病種分組付費(fèi)的醫(yī)保支付模式的改革將開始；安徽選擇62家醫(yī)院10個(gè)病種進(jìn)行試點(diǎn)；湖北省23家公立醫(yī)院10個(gè)病種試點(diǎn)單病種收費(fèi)；湖南將單病種收費(fèi)納入到新農(nóng)合中。

　　從按項(xiàng)目收費(fèi)到按病種付費(fèi)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，將對(duì)于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的采購和使用機(jī)制帶來革命性的影響。

　　一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式將會(huì)改變。采用按項(xiàng)目收費(fèi)的支付方法。醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于“外延性發(fā)展”的服務(wù)，醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展，浪費(fèi)了大量有限的經(jīng)濟(jì)資源，形成了高投入、高收入和低結(jié)余的循環(huán)怪圈；臨床路徑背景下，按病種付費(fèi)，迫使醫(yī)院不得不由過去的“外延性發(fā)展”向“內(nèi)斂型發(fā)展”轉(zhuǎn)變，當(dāng)一種疾病被確定了一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤，就必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低成本，盡可能地減少不必要的檢查、選擇有效價(jià)廉的藥品給患者用、縮短患者的住院時(shí)間等來自覺控制成本。

　　二、藥品利潤屬性和成本屬性將會(huì)改變。按項(xiàng)目收費(fèi)中，藥品對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就意味著利潤，用得越多，利潤越高，價(jià)格越高，利潤也越高；而按病種藥品費(fèi)用則成為成本，即成本越高，利潤越少。如果說按項(xiàng)目收費(fèi)加劇了大處方、大檢查，助推了藥價(jià)虛高和醫(yī)療費(fèi)用的增長，那么，按病種收費(fèi)則會(huì)有效地遏制上述現(xiàn)象的發(fā)生。

　　三、醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將會(huì)改變。目前三級(jí)醫(yī)院通常的應(yīng)用藥品為3000-5000個(gè)，二級(jí)醫(yī)院通常為2000-3000個(gè)，由于受順價(jià)加價(jià)15%政策的驅(qū)使，價(jià)格越高，醫(yī)院收益越大，因此高價(jià)藥占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分藥品開支，而低價(jià)藥的用量則少甚至為零。實(shí)施按病種收費(fèi)后，醫(yī)院為了獲得合理的利潤，自然不會(huì)讓高價(jià)的產(chǎn)品增加診療成本，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，部分靠給付醫(yī)生臨床費(fèi)用、價(jià)格高、銷量大、可以被同類藥品取代的品種將會(huì)銷量下降或者被拒絕使用；而低價(jià)且可以保證質(zhì)量的藥品用量則會(huì)相應(yīng)增加。

　　四、醫(yī)院遴選藥品的標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)改變。醫(yī)院在中標(biāo)目錄中選擇藥品，對(duì)于同品同規(guī)同劑型不同廠家的產(chǎn)品通常價(jià)格越高選擇越多，此種現(xiàn)象在各地表現(xiàn)出非常突出，在按項(xiàng)目收費(fèi)的制度下，由于醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，不會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)品的價(jià)格高而賣不出去，反而價(jià)格越高獲利越多，不能說醫(yī)院不注重產(chǎn)品的性價(jià)比，只是這種體系下醫(yī)院的性價(jià)比通常是給高價(jià)藥品找出合理的理由，如質(zhì)量層次、原研、單獨(dú)定價(jià)等，而不是真正地從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去評(píng)價(jià)一個(gè)藥品的臨床經(jīng)濟(jì)型。按病種收費(fèi)，將會(huì)使醫(yī)院多藥品性價(jià)比的認(rèn)識(shí)回歸到藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的經(jīng)濟(jì)型要求上。

　　五、醫(yī)生處方將會(huì)改變。目前的體系下，由于中標(biāo)價(jià)格都是政府招標(biāo)的，且不允許醫(yī)院議價(jià)，醫(yī)院只有執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格，醫(yī)院失去了與政府一起降低藥品價(jià)格的動(dòng)力，盡管他們清楚地知道中標(biāo)價(jià)格的虛高；藥品出廠價(jià)與中標(biāo)價(jià)之間的巨大差價(jià)與其讓企業(yè)獲得，還不如讓醫(yī)生獲得，而且醫(yī)生收受回扣無損于甚至有利于增加醫(yī)院藥品收益，因此醫(yī)院對(duì)醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象視而不見，反而變相鼓勵(lì)（考核經(jīng)濟(jì)效益、與醫(yī)生獎(jiǎng)金掛鉤等），使得醫(yī)療回扣愈演愈烈。而按病種收費(fèi)后，醫(yī)生在收取回扣就等于侵害了醫(yī)院的整體利益，不僅醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)不允許，就是同行也會(huì)相互監(jiān)督。

　　上述變化將會(huì)隨著臨床路徑的范圍擴(kuò)大、按病種分組預(yù)付制度的推進(jìn)越來越明顯。雖然目前上述兩項(xiàng)政策在推進(jìn)中仍存在著很多問題和困難，但是可以預(yù)見的是此兩項(xiàng)政策必將成為今后的主導(dǎo)模式，醫(yī)療行業(yè)“采用單一的按項(xiàng)目收費(fèi)”的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，“臨床路徑、按人頭付費(fèi)、單病種和按病種分組付費(fèi)、總額預(yù)付”的時(shí)代已經(jīng)到來。