社會主導模式：中國醫(yī)改的第三條道路
發(fā)稿時間：2011-10-13 00:00:00
今年是新醫(yī)改的第三年，也是新醫(yī)改初步階段的最后一年。但是，在醫(yī)改的理論上，對于醫(yī)改的基本方向和原則上仍然存在著許多混亂不清的地方，而在醫(yī)改的現實成果上，離開緩解看病貴看病難的預期目標仍然相距遙遠。作者在新醫(yī)改方案討論初期的2007年，提出了中國醫(yī)改的基本方向，其思路今天仍然有效。故將舊文拿出來發(fā)表在此，希望能夠得到大家的關注和討論。
“社會主導模式就是在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產方式上則突出競爭和效率”.
最近，衛(wèi)生部頻頻出臺文件，調整醫(yī)療政策，尤其是前不久衛(wèi)生部“政府主導”醫(yī)改模式的出臺，想為多年來的醫(yī)改路徑之爭劃上一個句號，然而，衛(wèi)生部的這一定調，并未止息多年來的醫(yī)改之爭。在政府主導模式和市場主導模式之外，是否還有第三條道路可循？
政府與市場之爭：孰是孰非？
一切似乎是那樣黑白分明：改革前，政府主導的醫(yī)療衛(wèi)生體制，讓中國贏得了發(fā)展中國家楷模的榮譽；改革后，市場化傾向嚴重的體制，則幾乎成了人人喊打的過街老鼠。今后的改革往哪走，難道還用爭論？毫不奇怪，“政府主導基本定型，醫(yī)改大方向之爭終結”；“英國模式”成為我國醫(yī)改的首選目標。既然一切已經按既定方針辦事，還用得著我們這些“既得利益代表的專家”操那份閑心？
然而，幸好我剛從海里爬上岸，身上水跡尚未干，還來不急被任何人收買。我只是從一個在兩種不同醫(yī)療衛(wèi)生體制下生活多年的親歷者的第一手經驗出發(fā)，從一個多年研究衛(wèi)生政策的學者的角度出發(fā)，希望在充分展開討論，聽取各種不同聲音之前，不要急于對這個如此重大、關系到每個人切身利益的問題倉促決策。如果我有資格，我希望新的醫(yī)改決策能經得起歷史考驗，對得起大多數人的長遠利益。
常常以世界領袖自居的美國，幾十年來也不斷在強調政府控制與突出市場力量之間搖來擺去，既沒有形成一種共識，也沒有從根本上解決全民醫(yī)保和控制費用的大問題。成千上萬的專家學者，專注于對龐大機器上的某個小零件進行微調。即使哪位雄心勃勃的總統(tǒng)領袖，想要動大手術，強大的既得利益集團也會首先向他開刀。
醫(yī)療衛(wèi)生體制的各種目標相互沖突，常常容易顧此失彼。各國的體制千差萬別，似乎難以發(fā)現一種最佳模式。然而，是否存在一種相對理想的模式或狀態(tài)，能夠兼顧各種目標，取得相對最佳的投入產出效益？筆者最近聆聽了一位以色列學者的發(fā)言，又拜讀了他的幾篇大作，大有茅塞頓開的感覺，心中不由地發(fā)出還是猶太人聰明的感嘆。
籌資與生產：兩個支柱撐起一個體制
猶太學者將看似復雜的醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡化為籌資和生產兩個支柱或兩個坐標，簡明形象，便于理解。醫(yī)藥費完全由個人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式的兩個極端。醫(yī)療服務完全由競爭性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產方式的兩個極端。從這兩個坐標上選取任何一點，便可組成一種醫(yī)療衛(wèi)生體制。如果將這些點在坐標區(qū)間上表示出來，便為我們提供了一個極為直觀形象、比較各種不同體制的分析工具。
醫(yī)療衛(wèi)生的籌資可以采取病人直接支付或由醫(yī)療保險支付的方式。醫(yī)療保險可以細分為個人保險、企業(yè)保險、社會保險(包括個人、企業(yè)和政府在內)和政府保險。這些不同的支付方式，可以以不同的比重，組成多樣化的籌資結構。資金來源的范圍越廣，醫(yī)療費用風險分擔的人群面越廣，籌資的公平性便越高。因此，社會保險或政府保險占的比重越大，籌資的公平性便越高。
醫(yī)療衛(wèi)生的生產方式也可以簡單分為營利性、非營利性和公立醫(yī)療機構。這些不同性質的機構，可以以不同的比重，組成多樣化的生產方式或市場結構。從醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭性來看，非公立機構的比重越高，市場的競爭程度越大，醫(yī)療服務的生產效率和服務質量便越高。
“英國模式”代表了一個極端：從籌資結構看，政府直接支付的醫(yī)療費占衛(wèi)生總費用的84%，個人直接支付部分只占9%。從所有制結構看，公立醫(yī)院占到90%。這種模式的籌資公平性高，但醫(yī)療服務的效率偏低，服務質量和病人的滿意度偏低。“印度模式”代表了另一個極端：即78%的衛(wèi)生總費用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結構占了大多數。顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務效率高，但只有少數人才能享受。
在發(fā)達國家中，“美國模式”代表了不同于“英國模式”的另一個極端。但從世界范圍看，“美國模式”卻居中。從其籌資結構看，政府財政支付的醫(yī)療費用占31%，社會保險占14%，各種私人醫(yī)療保險支付的費用占41%，由病人直接支付的醫(yī)療費只占14%。其籌資公平性低于英國，但遠高于印度。美國的公立醫(yī)院只占23%，非營利性醫(yī)院高達61%，營利性醫(yī)院只占16%，因而其醫(yī)療市場的競爭性遠高于英國。
以德國為代表的許多發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達國家的中間狀態(tài)。盡管政府直接支付的醫(yī)療費只占10%，但由社會醫(yī)療保險支付的費用高達69%，私人醫(yī)療保險和個人直接支付部分分別只占11%和10%。從醫(yī)院的組織結構看，公立醫(yī)院和非營利性醫(yī)院分別各占42%，營利性醫(yī)院只占18%。與“英國模式”和“美國模式”相比，“德國模式”更好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務效率。
從世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的經驗來看，兼顧籌資公平和醫(yī)療服務效率代表了一種發(fā)展趨勢。英國的醫(yī)改，引入更多競爭性因素，提高醫(yī)療服務效率和質量。美國的醫(yī)改，旨在擴大醫(yī)療保險的覆蓋人群和提高服務質量。德國的醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不同保險基金之間的風險分擔。盡管還沒有哪個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制已達到盡善盡美，盡管由于各種因素的不斷變化，也許永遠也不會達到完美境界，但是相對理想的模式和努力方向已是清晰可辨。
瞻前顧后：我們應向何處去？
經濟改革以前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制，無論從籌資方式還是生產方式來看，都是政府高度集中模式的代表。醫(yī)療衛(wèi)生的平均化與當時整個經濟的平均分配相吻合，而醫(yī)療服務的效率問題尚不突出。當時我們身在廬山中，只是外國人為我們拍手叫好。而今思苦憶甜，許多人開始為我們的昨天拍手叫好。
經濟改革近三十年后的今天，政府直接支付的醫(yī)療費用只占17%，而病人的直接支付部分卻高達54%。我國目前的醫(yī)療生產方式，有一種讓人霧里看花的感覺，存在著表里不一的兩重性。從形式上看，約有75%的醫(yī)院仍屬國家所有，而從醫(yī)療機構的收入來源看，只有10%來自政府，90%卻要靠市場創(chuàng)收。因此，目前的醫(yī)療機構從經濟動機和行為來看，與一般企業(yè)并無兩樣。然而，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，以及我國醫(yī)療產業(yè)組織的獨特性(即醫(yī)院、醫(yī)生、賣藥和化驗檢查合為一體)，使得醫(yī)療機構掌握的創(chuàng)收利器遠比其他企業(yè)更為精良，對沒有醫(yī)療保險保護的病人具有更大的殺傷力。
不可否認，我國目前的醫(yī)療服務生產和市場組織，離健全的市場機制還相距甚遠。但在籌資的公平性、醫(yī)療機構的收入來源和創(chuàng)收動力方面，我國目前的體制，在市場化的方向上卻比“美國模式”走得更遠。對我國目前體制判斷的分歧，即一方認為市場化過頭，另一方認為離市場化相距遙遠，往往是由于摸住了大象身體的不同部分。
如果我們只能在今天與昨天兩種體制之間選擇，除了某些既得利益者外，大多數人顯然會投昨天的票。然而放眼世界，除了我們的昨天和今天，還有第三條或更多條道路。我們應當避免意識形態(tài)化，避免將問題簡單化成非此即彼的選擇，避免模糊不清的抽象概念之爭。我們需要首先對選擇的根本目標達成共識，然后讓大家了解多種可能的選擇和利弊，最后再來做出選擇。只有這樣，才能少走彎路，才能對得起老百姓。
至少有這樣三個因素已經發(fā)生了巨大變化，使得我們在選擇昨天的模式時，需要三思而行。首先，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求發(fā)生了根本變化。從解放初到改革前，經濟發(fā)展水平低下，收入分配平均化，人們首先需要解決的是生存和溫飽，公共衛(wèi)生、疾病預防、控制流行病才是當務之急。而今天，多數人已經解決了溫飽和生存問題，人均壽命有了顯著提高，延年益壽和提高生命質量變得日益重要。而壽命延長帶來的慢性病、生活水平提高帶來的富貴病，已成為日益突出的問題。收入水平和財富占有的分化，也使得人們對醫(yī)療服務的需求更加多元化。
其次，醫(yī)療衛(wèi)生的科技水平發(fā)生了巨大變化，人類能夠控制、治療和治愈的疾病有了重大突破。許多幾十年或十幾年前的不治之癥，現在變成了可治之癥或可控之癥。今天的醫(yī)療服務已成為高技術的領地?？茖W技術的飛速發(fā)展，使得今天可以提供的醫(yī)療服務范圍大大拓寬。世界經濟一體化的發(fā)展，也使得新技術成果的傳播速度大大加快。
最后，醫(yī)療衛(wèi)生對社會經濟發(fā)展和國際競爭力的影響正在發(fā)生著重大變化。諾貝爾經濟學獎獲得者、美國芝加哥大學教授佛杰爾認為，正如電氣化在上個世紀初推動了經濟增長那樣，通過對新技術、高技術產品和技術人才的需求，醫(yī)療衛(wèi)生將成為本世紀經濟增長的火車頭。醫(yī)療費用在國民經濟中絕對和相對地不斷增長，是一個世界性的普遍現象。而推動這種增長的最基本動力，來自于人們對健康長壽的永無止境的需求。與對其他任何產品和服務的需求不同，人們對健康長壽和醫(yī)療衛(wèi)生的需求不受邊際效用遞減規(guī)律的支配。
所有這些發(fā)展和變化，使得醫(yī)療衛(wèi)生的非公共產品部分越來越壯大。因此，片面地將整個醫(yī)療衛(wèi)生夸大為公共產品，以此來支持政府主導模式，則顯得越來越力不從心。只有在醫(yī)療需求非常單一、可供選擇的醫(yī)療服務非常有限、醫(yī)療技術創(chuàng)新相對不重要的前提下，政府主導的高度集中型體制才會成為一種最優(yōu)選擇。退一步說，今天的“英國模式”需要有強大的經濟實力和政府財力來支撐，而我國目前已無力以昨天的體制來支撐今天的醫(yī)療衛(wèi)生需求和供給水平。
社會主導模式：第三條道路
鑒于醫(yī)療衛(wèi)生對人們福利的特殊重要性，我們既不能選擇政府主導模式，也不應選擇類似于一般產品服務的市場主導模式，剩下的只有第三條道路。為了更好地兼顧公平與效率，我們主張采用社會主導模式，即在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產方式上則突出競爭和效率。社會主導模式在籌資和生產這兩個支柱上，具體表現為中間大兩頭小的橄欖型結構：即大社會、小政府和小個人。
在醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式上，應使政府直接支付的醫(yī)療費用提高到30%左右，個人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫(yī)療保險占到50%左右。這種橄欖型籌資結構既能有效地降低病人直接承擔的經濟風險，提高籌資的公平性，又能調動社會各方面的財力。
在醫(yī)療衛(wèi)生的生產方式上，應大力發(fā)展非營利性醫(yī)療機構，使其占到60%左右的份額，而公立醫(yī)院和營利性醫(yī)院則各占20%左右。盡管我國非營利性機構的制度建設需要迎頭趕上，但我們的事業(yè)單位制度，我們現有的許多醫(yī)院，離非營利機構并不遙遠。這種橄欖型生產結構，既注重創(chuàng)新、效率和服務質量，又不讓私人營利成為醫(yī)療衛(wèi)生的主宰。
在社會主導模式中，政府的作用不僅沒有減輕，反而更具有挑戰(zhàn)性。在我國大政府小社會的環(huán)境下，在中間社會力量的培育上，政府的領導作用尤為重要。政府面臨的挑戰(zhàn)是，既要發(fā)揮積極的領導作用，又要避免角色越位。一方面，鑒于我國的大政府強政府傳統(tǒng)，醫(yī)改的第三條道路難于一蹴而成。另一方面，鑒于中國傳統(tǒng)文化的中庸之道精神，醫(yī)改的第三條道路又并非遙不可及。社會主導模式的核心在于兼顧公平和效率，這與今天大力提倡的和諧社會異曲同工。
