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　　編者按：2022年7月30日-31日，中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革雜志社與中共江西省新余市委、市人民政府共同舉辦民生系統(tǒng)集成改革暨“新余實(shí)踐”高層研討會(huì)。本文為原國(guó)務(wù)院振興東北辦副主任、國(guó)務(wù)院原醫(yī)改辦主任宋曉梧演講實(shí)錄。

　　非常高興參加此次會(huì)議，新余市的探索實(shí)踐令人感到振奮。新余市委、市政府落實(shí)中央提出的新發(fā)展理念，追求高質(zhì)量發(fā)展，在創(chuàng)新協(xié)調(diào)、綠色開(kāi)放、共享發(fā)展各個(gè)層面取得了顯著成就，尤其是民生建設(shè)方面取得了突出成果，我認(rèn)為可以供其他地方學(xué)習(xí)借鑒。

　　我看到的材料顯示，新余市2019年入選中國(guó)最具幸福感城市前30名，同時(shí)也是江西省公眾安全感滿(mǎn)意度較高的城市，在民生建設(shè)方面成績(jī)顯著。我個(gè)人對(duì)新余市的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)特別關(guān)注，這和我的工作經(jīng)歷有關(guān)。我曾經(jīng)擔(dān)任過(guò)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任一職，后來(lái)又是國(guó)務(wù)院三醫(yī)聯(lián)動(dòng)(醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)， 通俗的說(shuō)即是:醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng))協(xié)調(diào)小組辦公室的牽頭人，因此對(duì)新余在醫(yī)療改革方面的經(jīng)驗(yàn)特別感興趣，我們?cè)?0年前想解決卻沒(méi)有解決的問(wèn)題，現(xiàn)在新余市探索出了新鮮的經(jīng)驗(yàn)。

　　新余市以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為路徑做到了“兩上兩下”，即技術(shù)提上來(lái)、服務(wù)提上來(lái)，醫(yī)療資源沉下去、醫(yī)療費(fèi)用降下去，這非常不容易。因?yàn)榫臀覐氖孪嚓P(guān)工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我認(rèn)為最難推動(dòng)的就是醫(yī)改。20年前，全國(guó)各地的工作重心基本在上大項(xiàng)目、追求GDP增長(zhǎng)上，對(duì)民生問(wèn)題和醫(yī)療問(wèn)題關(guān)注較少，因?yàn)檫@些改革并不能帶來(lái)多少GDP效應(yīng)，這有大的環(huán)境問(wèn)題。在新的發(fā)展階段和新的形勢(shì)下，新余市近年來(lái)在醫(yī)改方面取得的成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)是非常值得引起關(guān)注，有些改革工作是我們長(zhǎng)期想辦、卻一直沒(méi)有辦好的。我認(rèn)為新余市醫(yī)改方面有一些經(jīng)驗(yàn)，是可以拿出來(lái)推廣的。

　　比如新余市提出，要解決基層醫(yī)院和城市醫(yī)院“一頭冷一頭熱”的問(wèn)題，讓群眾在家門(mén)口就能看病。我想起我們2002年搞醫(yī)改到各省城鄉(xiāng)調(diào)研時(shí)，我曾即興填過(guò)一首“望江東”：“城市豪華大醫(yī)院，擠不進(jìn)，人滿(mǎn)患。鄉(xiāng)村破敗衛(wèi)生站，可羅雀，多已散。調(diào)研八省仰天嘆，城鄉(xiāng)異，云泥判。合作醫(yī)療應(yīng)立案，為耕者，還心愿。”我們現(xiàn)在看到，這個(gè)問(wèn)題在新余已經(jīng)得到了很好解決。

　　一、新余醫(yī)改中最突出的成效和意義

　　我感到新余的醫(yī)改最突出的有五點(diǎn)成效，就是“五有”，這也是我國(guó)醫(yī)改中多年來(lái)想解決、但解決起來(lái)比較困難的問(wèn)題。

　　一是家有簽約醫(yī)生。數(shù)據(jù)顯示，新余市簽約服務(wù)人群覆蓋率達(dá)到了42.5%，七類(lèi)重點(diǎn)人群簽約率達(dá)75%左右。過(guò)去人生病，不管大病小病都會(huì)去大醫(yī)院看，而有了家庭醫(yī)生就可以先做初步的篩查和判斷，這樣既可以減輕大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的壓力，也可以及時(shí)解決老百姓的小健康問(wèn)題，還可以建立個(gè)人健康檔案，這對(duì)已經(jīng)到來(lái)的老齡化社會(huì)意義重大。

　　二是村有“曉康診所”。近些年來(lái)，全國(guó)在這方面都有很大的進(jìn)步，新余這方面成績(jī)更突出。全市整合村衛(wèi)生室、村衛(wèi)生計(jì)劃服務(wù)室職能，政府給予大量投入，保證每一個(gè)行政村都有一個(gè)“曉康診所”，農(nóng)民在家門(mén)口就可以享受很好的醫(yī)療服務(wù)。

　　三是鄉(xiāng)有醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體在2015年推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的時(shí)候就提出來(lái)了。建立醫(yī)聯(lián)體，把大病患者送到大醫(yī)院，小病一般可以通過(guò)診斷后，轉(zhuǎn)到街道衛(wèi)生所做一般療養(yǎng)治療。新余市已經(jīng)形成市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系。這項(xiàng)改革工作說(shuō)起來(lái)容易，但只有真正干過(guò)這件事的人會(huì)理解那是很不容易的。當(dāng)年我們想在上海市瑞金醫(yī)院所在地區(qū)的二級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生站建立這樣一個(gè)醫(yī)聯(lián)體，但過(guò)程是很不容易的。

　　四是醫(yī)有分級(jí)診療。醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療的載體，有了醫(yī)聯(lián)體，有了家庭醫(yī)生，分級(jí)診療就可以做到，而之前這一點(diǎn)是很難的。我看到材料說(shuō)2021年新余市全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占到總診療比重約50%，這是很大的成績(jī)。

　　五是老有“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。這對(duì)全國(guó)都有很好的示范意義。人口老齡化不是新余一個(gè)地區(qū)面臨的問(wèn)題，而是全國(guó)都面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)問(wèn)題。我也曾專(zhuān)門(mén)推動(dòng)和研究我國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)和改革工作。我們搞了第一層次、第二層次、甚至第三層次的養(yǎng)老保險(xiǎn)，但這個(gè)養(yǎng)老保險(xiǎn)只部分解決了老年人能夠拿到第一層次養(yǎng)老保險(xiǎn)金、或者拿到第二層次的企業(yè)年金的問(wèn)題，但是怎樣和醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來(lái)卻很難做到，這是新問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題全國(guó)各地都在進(jìn)行探索，我發(fā)現(xiàn)新余在這方面取得的成績(jī)是令人感到欣喜的，他們獲得“民政部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)單位”、“全國(guó)愛(ài)心護(hù)理工程建設(shè)基地”等多項(xiàng)國(guó)家級(jí)榮譽(yù)是實(shí)至名歸的。

　　新余市還有一個(gè)經(jīng)驗(yàn)也特別值得關(guān)注，就是解決以藥養(yǎng)醫(yī)的路徑。當(dāng)年國(guó)家提出三醫(yī)聯(lián)動(dòng)就是主張從醫(yī)療保險(xiǎn)入手的醫(yī)改思路。醫(yī)療保險(xiǎn)改革最早從鎮(zhèn)江、九江兩地試點(diǎn)開(kāi)始的，那時(shí)候主要搞職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革，有一定的局限性。后來(lái)我們?cè)诠ぷ鬟^(guò)程中發(fā)現(xiàn)，僅進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，解決不了醫(yī)院要以藥養(yǎng)醫(yī)的財(cái)務(wù)機(jī)制，藥品加成、做檢查收費(fèi)，這些問(wèn)題還是解決不了。從醫(yī)療保險(xiǎn)又涉及到醫(yī)院的管理體制問(wèn)題，我們研究醫(yī)院管理體制的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)藥品供給和藥品價(jià)格中的復(fù)雜問(wèn)題。藥品到底是從醫(yī)院賣(mài)，還是到藥房賣(mài)，又聯(lián)在一起。由此提出了醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院管理體制、藥品流通管理體制的聯(lián)動(dòng)改革，即“醫(yī)、保、藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方案，我專(zhuān)門(mén)寫(xiě)了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的建議，后來(lái)國(guó)務(wù)院常務(wù)副總理牽頭抓這項(xiàng)工作。三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革最核心問(wèn)題就是解決以藥養(yǎng)醫(yī)，但解決這個(gè)問(wèn)題很難，部門(mén)之間認(rèn)識(shí)也不一致。當(dāng)時(shí)為用不用“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)詞，我和有關(guān)部門(mén)的同志還進(jìn)行過(guò)爭(zhēng)論。他的意見(jiàn)是不要提“以藥養(yǎng)醫(yī)”，而是考慮“以藥補(bǔ)醫(yī)”的提法，總之要把醫(yī)生的看病診療服務(wù)的費(fèi)用、藥品的費(fèi)用以及檢查的費(fèi)用區(qū)分開(kāi)來(lái)，不要再讓醫(yī)生靠開(kāi)藥、開(kāi)檢查單的收入養(yǎng)活自己。但這個(gè)說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)卻紛繁復(fù)雜、非常困難，到今天這個(gè)問(wèn)題也不見(jiàn)得就完全解決了。當(dāng)然客觀地說(shuō)，大的形勢(shì)還是和以前發(fā)生了很大的改變。所以我認(rèn)為新余市的經(jīng)驗(yàn)非常好，通過(guò)全面推進(jìn)預(yù)算管理和成本控制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，同時(shí)調(diào)價(jià)惠民，從“藥”到“醫(yī)”，提高診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，調(diào)整了將近兩千項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，重點(diǎn)體現(xiàn)了技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目。這個(gè)提法很好，“價(jià)格平移”，過(guò)去把藥、檢查等費(fèi)用轉(zhuǎn)到了醫(yī)療服務(wù)上面來(lái)。新余市全市醫(yī)療價(jià)格平移總量每年達(dá)到1.6億元左右，我覺(jué)得這是非常大的成績(jī)，值得向全國(guó)宣傳推廣。

　　二、對(duì)全國(guó)醫(yī)改的兩點(diǎn)建議

　　在新余經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，我想借這個(gè)機(jī)會(huì)對(duì)全國(guó)醫(yī)改提兩點(diǎn)建議。

　　第一點(diǎn)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公立為先的醫(yī)改理念，讓醫(yī)院回歸看病本位。同時(shí)應(yīng)該積極鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)。我是不贊成醫(yī)療資源全部由政府包辦的，當(dāng)前我國(guó)人口規(guī)模龐大，人口基數(shù)還在增長(zhǎng)，老齡化進(jìn)入中等程度，同時(shí)市場(chǎng)主體非常多元化，催生了多樣化、多層次的市場(chǎng)需求，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展來(lái)說(shuō)完全由國(guó)家包攬下來(lái)，是不是和發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展方向相協(xié)調(diào)?從政策上來(lái)看，國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的決心非常堅(jiān)定，有關(guān)支持政策也在陸續(xù)出臺(tái)。我最近看到的統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，從2010年到2020年民營(yíng)醫(yī)院由原來(lái)7000家左右增加到23000多家，公立醫(yī)院則由過(guò)去的13000多家減少到11000千多家，這十年來(lái)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展還是很快的。最近、特別是疫情以后，出現(xiàn)一些新情況，有一些人認(rèn)為，抗疫期間主要都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了貢獻(xiàn)，而社會(huì)辦醫(yī)卻沒(méi)有什么貢獻(xiàn)。實(shí)際上不是這樣的，據(jù)我了解，包括武漢疫情期間和其他地方疫情期間，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院一直發(fā)揮著相當(dāng)大的作用，我們不應(yīng)該完全被抹殺社會(huì)辦醫(yī)。我聽(tīng)到一些地方反映，辦醫(yī)聯(lián)體的時(shí)候，評(píng)職稱(chēng)的時(shí)候，以及在醫(yī)療人才培養(yǎng)方面，社會(huì)辦醫(yī)也遇到一些困難和問(wèn)題，我期待新余市在下一步的醫(yī)改工作中，能夠?yàn)閲?guó)家的相關(guān)領(lǐng)域探索出更好的經(jīng)驗(yàn)。

　　第二點(diǎn)，關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合的問(wèn)題。這次新冠疫情的抗疫工作中，一些地方中醫(yī)治療取得了比較好的效果，但是我們?nèi)匀豢吹椒椒矫婷娲嬖诤艽蟮臓?zhēng)議。有的認(rèn)為中醫(yī)不科學(xué)，有的又過(guò)分地把中醫(yī)說(shuō)得玄而又玄，好像西醫(yī)不科學(xué)，都是把人分成各個(gè)部分，沒(méi)有整體觀念，而中醫(yī)有整體觀念等等，這方面爭(zhēng)論長(zhǎng)期存在。從我們實(shí)際工作來(lái)看，中醫(yī)有幾千年的傳統(tǒng)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)很有意義，而且中醫(yī)成本相對(duì)較低。我認(rèn)為我們需要考慮的是，怎樣使中西醫(yī)更好的結(jié)合，在我們國(guó)家醫(yī)療和健康中發(fā)揮作用，中央為此提出了明確的指示。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施，其中提出要營(yíng)造中醫(yī)藥良好發(fā)展環(huán)境，加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等等。今年7月14日全國(guó)醫(yī)改電視電話(huà)會(huì)議召開(kāi)，李克強(qiáng)總理作了重要批示，其中提到進(jìn)一步做好中醫(yī)藥振興發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)工作，科學(xué)精準(zhǔn)做好防疫防控，為維護(hù)人民群眾健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。我相信在新余市出色的醫(yī)改成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)之上，會(huì)在醫(yī)改工作的方方面面創(chuàng)造出更好的成績(jī)，為中國(guó)的醫(yī)改做出更大的貢獻(xiàn)。