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　　一、背景緣由

　　商洛市鎮(zhèn)安縣2010、2012、2016年分別被省政府確定為綜合醫(yī)改試點(diǎn)縣、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣、公立醫(yī)院改革示范縣。2019年被省政府確定為國(guó)家級(jí)緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣。改革十年來(lái)，鎮(zhèn)安縣按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，緊緊圍繞群眾少生病、看得起病、看得好病這一主題，通過(guò)調(diào)結(jié)構(gòu)、補(bǔ)短板、抓創(chuàng)新、夯責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相互聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)籌推進(jìn)，建立了覆蓋縣、鎮(zhèn)、村的綜合監(jiān)管、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、保障支撐“六大體系”，形成了結(jié)構(gòu)合理、機(jī)制健全、管理有效的基本改革制度框架，有效提高了改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性，基本實(shí)現(xiàn)了90%病人在縣域內(nèi)就診、65%病人首診在基層的目標(biāo)。

　　二、主要做法

　　面對(duì)改革過(guò)程中日益凸顯的深層次矛盾和問(wèn)題，鎮(zhèn)安縣審時(shí)度勢(shì)、認(rèn)真研判，認(rèn)為只有解決管理體制不活、工作機(jī)制不全、配套政策缺位、保障水平過(guò)低、醫(yī)院運(yùn)行乏力、服務(wù)水平不高等與群眾就醫(yī)密切相關(guān)的實(shí)際問(wèn)題，才能真正將改革成果惠及群眾，確立了緊密型醫(yī)共體建設(shè)“1234567”模式和“三個(gè)破解三個(gè)好轉(zhuǎn)三個(gè)提升”的改革目標(biāo)，通過(guò)建體系、夯基礎(chǔ)、強(qiáng)能力，確保規(guī)定動(dòng)作提質(zhì)量、創(chuàng)新動(dòng)作增實(shí)效。

　　(一)堅(jiān)持政治引領(lǐng)，筑牢改革體系。一是建立政府主導(dǎo)體系。鎮(zhèn)安縣成立以縣委書(shū)記、縣政府縣長(zhǎng)為主任的醫(yī)共體管理委員會(huì)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理、考核等重大工作，印發(fā)了鎮(zhèn)安縣《緊密型醫(yī)共體建設(shè)方案》和《緊密型醫(yī)共體工作責(zé)任清單》，明確工作內(nèi)容，夯實(shí)部門(mén)職責(zé)，縣委深改委會(huì)議、政府常務(wù)會(huì)多次研究部署緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作，為順利推進(jìn)改革把脈問(wèn)診。醫(yī)共體總院層面進(jìn)一步加強(qiáng)黨的建設(shè)，實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，明確黨委書(shū)記和院長(zhǎng)的權(quán)責(zé)，提升改革整體協(xié)同性。建立《醫(yī)共體總院章程》和《醫(yī)共體任務(wù)清單》，確保各項(xiàng)改革任務(wù)順利推進(jìn)。二是建立醫(yī)療服務(wù)體系。結(jié)合縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布特點(diǎn)，整合15個(gè)鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院，組建縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院三個(gè)醫(yī)共體，建立以米糧、云蓋寺、柴坪鎮(zhèn)為樞紐的東中西三個(gè)醫(yī)療副中心，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，形成“品”字型醫(yī)共體布局。充分發(fā)揮總院在管理、技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，成立“一辦五中心”，定人、定崗、定職責(zé)，實(shí)行扁平化管理，確保工作開(kāi)展常態(tài)化。三是建立指導(dǎo)督導(dǎo)體系。確立以補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)杜漏洞、嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)抓規(guī)范提質(zhì)量、轉(zhuǎn)理念強(qiáng)學(xué)習(xí)重服務(wù)為目標(biāo)的緊密型醫(yī)共體分院建設(shè)體系。強(qiáng)化一個(gè)辦公室、兩張清單、三項(xiàng)機(jī)制、四個(gè)專家組的四項(xiàng)能力建設(shè)，即：醫(yī)共體辦公室，任務(wù)落實(shí)清單、指標(biāo)考核清單，業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制、效能提升機(jī)制，督導(dǎo)檢查組、業(yè)務(wù)指導(dǎo)組、慢病簽約組、培訓(xùn)義診組，不斷提高工作的能動(dòng)性和協(xié)同性。建立月臺(tái)賬、季銷號(hào)、年排名制度，對(duì)以縣域就診率、基層首診率、醫(yī)療費(fèi)用增幅、藥占比、患者滿意率等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控排名，對(duì)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)培養(yǎng)、科室共建和人員下沉情況進(jìn)行量化考核，確保醫(yī)共體建設(shè)工作順利推進(jìn)。

　　(二)堅(jiān)持項(xiàng)目融合，夯實(shí)改革基礎(chǔ)。一是強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。先后投入資金6.8億元，完成了縣級(jí)公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，實(shí)施了15所鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院、154所中心村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)，建成了“八位一體”覆蓋縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)。二是強(qiáng)化服務(wù)能力建設(shè)。三所醫(yī)共體總院分別與省市三級(jí)醫(yī)院建立了對(duì)口支援與協(xié)作幫扶關(guān)系，開(kāi)展新技術(shù)、引進(jìn)新項(xiàng)目80多項(xiàng)。建成了國(guó)家級(jí)、省級(jí)優(yōu)勢(shì)?？?4個(gè)，腦血管、ICU、康復(fù)等專科8個(gè)，孕產(chǎn)婦、新生兒急救中心2個(gè)。醫(yī)共體總院協(xié)助分院建成特色?？?5個(gè)，調(diào)配大型醫(yī)療設(shè)備25臺(tái)件。

　　(三)堅(jiān)持聯(lián)動(dòng)發(fā)力，提升改革質(zhì)量。一是建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制。選派15名副主任醫(yī)師脫產(chǎn)服務(wù)基層，通過(guò)“傳幫帶”的形式提高基層服務(wù)水平。結(jié)合“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，定期對(duì)分院通過(guò)以查代訓(xùn)，以以訓(xùn)示范的方式強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)能力，目前縣醫(yī)院醫(yī)共體永樂(lè)街道辦分院完成“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng)建任務(wù)，受到國(guó)家衛(wèi)生健康委表彰，2021年將再完成10所分院的創(chuàng)建任務(wù)。啟動(dòng)了分院“科室共建”，為推進(jìn)分級(jí)診療、康復(fù)在基層奠定基礎(chǔ)。二是強(qiáng)化縱向發(fā)展布局。總院將探索的第三方薪酬制度改革模式、崗位管理、全員聘用和“雙百分”績(jī)效考核經(jīng)驗(yàn)向分院延伸運(yùn)用，不斷提高分院精細(xì)化管理水平。建立以質(zhì)量安全為中心的檢查、考核、評(píng)價(jià)、控制、信息反饋等管理評(píng)價(jià)體系和以藥占比、次均費(fèi)用、百元醫(yī)療收入、醫(yī)療服務(wù)收入占比、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度為主的費(fèi)用控制體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化管理。三是促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展。推動(dòng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)融入醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展，強(qiáng)化專業(yè)指導(dǎo)，推進(jìn)疾病三級(jí)預(yù)防和連續(xù)管理。完善醫(yī)防協(xié)同工作機(jī)制，做到防治服務(wù)并重，組建醫(yī)共體內(nèi)部家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)行“1+1+X”(1名村醫(yī)+1名鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院醫(yī)生+總院服務(wù)團(tuán)隊(duì))模式，開(kāi)發(fā)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)包，推行網(wǎng)格化管理、團(tuán)隊(duì)化服務(wù)，為居民提供基本公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)。四是形成良性就醫(yī)格局。制定醫(yī)共體縣鎮(zhèn)兩級(jí)診療、外轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)疾病目錄以及醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間、縣域向外轉(zhuǎn)診管理辦法，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度，統(tǒng)一轉(zhuǎn)診會(huì)診流程和標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)分級(jí)診療制度，并與醫(yī)保差別化支付政策銜接，形成系統(tǒng)、連續(xù)、有序的醫(yī)療健康服務(wù)模式。

　　三、實(shí)際成效

　　2010至2018年被省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)為綜合醫(yī)改先進(jìn)縣，2016至2018年被省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組評(píng)為公立醫(yī)院改革先進(jìn)縣。貧困地區(qū)“鎮(zhèn)安醫(yī)改模式”先后被人民日?qǐng)?bào)、經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)、陜西日?qǐng)?bào)等主流媒體進(jìn)行了專題報(bào)道，各項(xiàng)改革措施在全省推廣。

　　(一)醫(yī)療資源更加優(yōu)化均等。通過(guò)調(diào)整結(jié)構(gòu)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源得到全面統(tǒng)籌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加精準(zhǔn)，縣鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理方式和運(yùn)行模式更加優(yōu)化，全民保障體系建設(shè)更加健全。通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)、一體化管理，縣域內(nèi)就診率達(dá)到100%;縣域內(nèi)門(mén)急診人次較上年度上升了17.47%;縣域內(nèi)住院人次較上年度下降了8.96%，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和重點(diǎn)人群覆蓋率分別提高了23%、27%;患者滿意度達(dá)到96.83%，醫(yī)務(wù)人員滿意度達(dá)到97.87%。

　　(二)群眾就醫(yī)更加實(shí)惠便捷。通過(guò)醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保的有機(jī)結(jié)合、相互協(xié)同，實(shí)現(xiàn)了群眾能夠看得起病、看得好病和就近看病的改革目標(biāo)?？h級(jí)專家下沉鎮(zhèn)村首診比例從改革前28%提高到60%，縣級(jí)公立醫(yī)院首診比例從70%下降至37%;15所分院全部設(shè)立中醫(yī)科、配齊中醫(yī)醫(yī)師，中醫(yī)藥處方占比16.85%，較上年度提高了11.45%;醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率83.52%，較上年度上升了9.22%，參保人員住院率17.63%，較上年度下降了5.42%;藥占比較上年度下降了2.26%，控制在24%以內(nèi)。

　　(三)醫(yī)療服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效。通過(guò)加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)資源下沉、科室共建、機(jī)制約束、效能轉(zhuǎn)變等制度建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)高效。縣域內(nèi)千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)較上年度提高了0.34%;縣域內(nèi)千人口縣級(jí)公立醫(yī)院床位數(shù)較上年度提高了0.21%;下轉(zhuǎn)康復(fù)患者比例較上年度提高了1.63%;縣級(jí)公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出較上年度下降了1.62元，醫(yī)療服務(wù)收入占比較上年度上升了1.97%;人員支出占比較上年度提高了1.38%，平均住院日較上年度縮短了0.27天。

　　四、有益啟示

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)是根本。醫(yī)共體改革事關(guān)廣大群眾，牽涉多個(gè)部門(mén)，情況復(fù)雜，沒(méi)有黨委政府的高度重視，改革難以取得實(shí)效。鎮(zhèn)安醫(yī)共體建設(shè)實(shí)行“雙主任”制，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理、考核等重大工作研究，成了黨政共同推動(dòng)的良好局面。

　　(二)強(qiáng)化人才建設(shè)是保障。推進(jìn)醫(yī)共體改革，醫(yī)療衛(wèi)生人才是保障。必須解決如何吸引留住人才，并做好現(xiàn)有人才的培養(yǎng)與使用，才能實(shí)現(xiàn)小病在基層、大病在縣內(nèi)、康復(fù)回基層的良性就醫(yī)格局。

　　(三)推進(jìn)體制改革是關(guān)鍵。在醫(yī)共體改革過(guò)程中，針對(duì)醫(yī)藥管理制度、醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)保支付制度等重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)統(tǒng)籌推進(jìn)改革十分關(guān)鍵，只有以點(diǎn)帶面、逐一突破，才能取得整體效果。

　　(四)實(shí)施分級(jí)診療是核心。醫(yī)共體改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，就是以人民為中心，方便群眾就醫(yī)，降低看病費(fèi)用，分級(jí)診療機(jī)制讓群眾就地就近得到更健康、更有效的診療服務(wù)，使群眾成為改革的最大受益者。只有加快推進(jìn)分級(jí)診療，才能讓醫(yī)改惠民真正落到實(shí)處。

　　(五)突出健康理念是方向。隨著人口老齡化，疾病模式向慢性病轉(zhuǎn)化，健康相關(guān)危險(xiǎn)因素增加，公眾健康訴求不斷擴(kuò)展，需要未來(lái)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制從以治療為主向以預(yù)防為主和以健康管理為核心的大健康方向轉(zhuǎn)變。