職工醫(yī)保改革需打破地區(qū)分割
發(fā)稿時間：2021-04-29 13:36:09 來源：經濟日報 作者：張川川
近日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》。本次職工醫(yī)保改革將普通門診費用納入到了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)了普通門診的統(tǒng)籌保障;同時，通過擴大醫(yī)保個人賬戶使用范圍，實現(xiàn)了個人賬戶的家庭共濟。
在《指導意見》正式發(fā)布之前，已經有針對特殊疾病的門診統(tǒng)籌保障，為實施覆蓋范圍更加廣泛的普通門診統(tǒng)籌保障積累了經驗;浙江、福建、四川等地也針對個人賬戶的家庭共濟保障模式進行了探索。例如，浙江省建立了個人共濟健康賬戶，賬戶內的資金可按規(guī)定供個人和納入賬戶的近親屬使用。
總結前期政策實踐的經驗后，不難發(fā)現(xiàn)，無論是普通門診費用的報銷，還是個人賬戶的家庭共濟，都對基本醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次和異地就醫(yī)費用結算提出了很高的要求。
按照我國社會保險法和基本醫(yī)保有關規(guī)定，各類人群按照屬地原則，根據自身情況參加所在統(tǒng)籌地區(qū)相應的基本醫(yī)療保險，同一統(tǒng)籌地區(qū)同一制度執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一籌集、使用和管理。理論上，醫(yī)保基金的統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)療保險的互助共濟功能發(fā)揮得越充分、基金使用效率越高。但由于各地社會經濟發(fā)展程度、醫(yī)保政策制度、醫(yī)?；鹗罩顩r等存在差異，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌長期停留在地市一級，目前只有個別省份實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次較低，導致我國基本醫(yī)療保險在政策制度、醫(yī)療服務協(xié)議管理、經辦服務和信息系統(tǒng)建設等諸多方面存在地區(qū)分割。
本次職工醫(yī)保改革對醫(yī)保基金的統(tǒng)籌提出了更高要求：對于跨地市生活就業(yè)的人來說，如果不在常住地參保，就無法實現(xiàn)門診費用報銷，普通門診的統(tǒng)籌保障自然就無從談起;如果參保人員與其他家庭成員不在同一個統(tǒng)籌區(qū)域內參保，醫(yī)療服務協(xié)議、經辦服務和信息系統(tǒng)方面的地區(qū)分割也會導致個人賬戶醫(yī)療費用支付和核算困難，無法發(fā)揮個人賬戶的家庭共濟功能。
因此，《指導意見》公布實施之后，需加快提高基本醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次和實現(xiàn)異地就醫(yī)費用直接結算，做好制度銜接?？紤]到基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和跨地區(qū)普通門診費用直接結算之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，在組織實施上可以綜合考慮、靈活推進。
首先，應綜合考慮醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次改革和跨地區(qū)普通門診費用直接結算。異地就醫(yī)結算的難題根源，在于基本醫(yī)保的屬地化管理和醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級較低，在社會經濟發(fā)展比較均衡、醫(yī)保政策較為統(tǒng)一的省份，應盡快實現(xiàn)醫(yī)保基金的省級統(tǒng)籌;對于長三角地區(qū)、珠三角地區(qū)等社會經濟發(fā)展一體化程度比較高的區(qū)域，可以探索實施區(qū)域內的基金統(tǒng)籌。一旦實現(xiàn)省內或區(qū)域內的基金統(tǒng)籌，至少省內或區(qū)域內的異地就醫(yī)費用直接結算問題可迎刃而解。
其次，可以先行實現(xiàn)普通門診個人賬戶的全國統(tǒng)一結算。提高基本醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的主要困難，源于各地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支狀況存在很大差異。個人賬戶資金屬于?？顚Ｓ玫募彝π钯~戶，賬戶資金在家庭成員之間的調劑使用并不涉及統(tǒng)籌賬戶，存在較少的地區(qū)間和部門間利益沖突。因此，對醫(yī)保個人賬戶的經辦服務和信息管理等可以相對獨立于統(tǒng)籌賬戶進行，先行實現(xiàn)個人賬戶資金支付的全國統(tǒng)一結算。
2018年以來，我國已經在多個省份試點普通門診費用跨省份直接結算試點。相關部門應當及時組織力量針對試點情況進行數據分析基礎上的政策評估，總結試點經驗，為完善制度方案和最終實現(xiàn)全國范圍內的跨地區(qū)普通門診費用直接結算提供科學依據。
(作者系浙江大學經濟學院百人計劃研究員)
