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　　醫(yī)保改革事關(guān)群眾切身利益，社會(huì)關(guān)注度高、影響面大。煙臺(tái)市從群眾看病就醫(yī)的難點(diǎn)入手，積極推進(jìn)醫(yī)保流程再造，以申辦材料更少、辦事流程更簡、辦理時(shí)限更短、服務(wù)質(zhì)量更優(yōu)為目標(biāo)，創(chuàng)新實(shí)施“加減乘除”法，讓信息多跑路、群眾少跑腿。目前，建成全省首個(gè)醫(yī)保獨(dú)立信息系統(tǒng)，率先實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證全覆蓋，開出全省第一張醫(yī)保繳費(fèi)電子票據(jù)，醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理時(shí)限縮減63.6%，申辦材料精簡40%;日均網(wǎng)辦業(yè)務(wù)6300件，網(wǎng)辦率達(dá)80%。

　　一、“加”便民利企渠道，打造“惠民醫(yī)保”

　　煙臺(tái)市醫(yī)?；鹉曛Ц额~達(dá)110億元，醫(yī)保繳費(fèi)單位5.6萬余家，參保人員630多萬人，協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)6074家。面對(duì)龐大服務(wù)群體和經(jīng)辦業(yè)務(wù)，煙臺(tái)市把搭建醫(yī)保多元服務(wù)渠道作為重要改革任務(wù)，努力打通便民利企的“最后一公里”。

　　一是拓展醫(yī)保電子憑證服務(wù)新渠道。醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一簽發(fā)，是基于醫(yī)?；A(chǔ)信息庫為參保人員生成的醫(yī)保身份識(shí)別電子介質(zhì)。煙臺(tái)市充分用好山東省醫(yī)保電子憑證和移動(dòng)支付試點(diǎn)政策優(yōu)勢(shì)，積極拓展群眾就醫(yī)購藥結(jié)算渠道，在全市推廣使用國內(nèi)技術(shù)最先進(jìn)、功能最完備的“五合一”(醫(yī)保電子憑證二維碼、身份證、社?？?、銀行卡及人臉識(shí)別)新型醫(yī)保電子憑證識(shí)別設(shè)備，參保人可通過醫(yī)保電子憑證、身份證、“刷臉”等形式完成個(gè)人賬戶支付，極大提高群眾就醫(yī)便利度。

　　二是拓展醫(yī)院代辦新渠道。為保障參?；颊呒皶r(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，建立了門診慢病申報(bào)、確認(rèn)、備案、反饋全流程閉環(huán)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了門診慢病確認(rèn)、備案等業(yè)務(wù)的“一次辦好”，參?；颊呖稍谌?80余家具備申報(bào)審核條件的醫(yī)院申報(bào)門診慢病，符合規(guī)定的門診慢病可在醫(yī)院即時(shí)辦結(jié)，無需再到醫(yī)保部門跑腿。

　　三是拓展金融機(jī)構(gòu)代辦新渠道。為最大程度方便參保人就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，煙臺(tái)市加強(qiáng)與金融機(jī)構(gòu)的合作，利用金融機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)布局科學(xué)、數(shù)量眾多等優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“下沉辦”，參保人可在首批73家銀行網(wǎng)點(diǎn)自助設(shè)備上辦理醫(yī)保個(gè)人賬戶查詢、醫(yī)保電子憑證密碼修改、重置等業(yè)務(wù)。

　　二、“減”辦事環(huán)節(jié)流程，打造“便捷醫(yī)保”

　　制定《煙臺(tái)市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)“六統(tǒng)一”流程再造實(shí)施方案》，圍繞經(jīng)辦事項(xiàng)名稱、申辦材料、經(jīng)辦方式、辦理流程、辦結(jié)時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，推出醫(yī)保領(lǐng)域流程再造10件實(shí)事，對(duì)18類34項(xiàng)事項(xiàng)實(shí)施流程再造。

　　一是簡化企業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)流程。以往參保單位辦理醫(yī)保繳費(fèi)業(yè)務(wù)后，票據(jù)只能郵寄或自行到窗口打印，企業(yè)等待時(shí)間長、做賬不方便。為有效提高企業(yè)辦事效率，煙臺(tái)市大力簡化醫(yī)保繳費(fèi)流程，積極推廣“網(wǎng)上辦”，目前，醫(yī)保費(fèi)繳納全程“網(wǎng)辦”率達(dá)到95%以上。

　　二是簡化醫(yī)療待遇結(jié)算流程。異地就醫(yī)方面，取消就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案限制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核環(huán)節(jié)，結(jié)算時(shí)限由1個(gè)月壓縮至10個(gè)工作日，資金發(fā)放模式改為一月多次發(fā)放。簡化異地轉(zhuǎn)診備案流程，由原來醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明，參保人員另行到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案兩個(gè)流程，簡化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接出具轉(zhuǎn)診手續(xù)并上傳備案，且一次備案一年有效。簡化異地急診審核手續(xù)，參保人異地突發(fā)疾病急診入院，可通過互聯(lián)網(wǎng)申請(qǐng)備案，經(jīng)辦人員網(wǎng)上審核后可在出院時(shí)結(jié)算。慢性病就醫(yī)方面，門診慢病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更由簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，談判藥品由就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接審批。生育待遇結(jié)算方面，生育津貼由定點(diǎn)醫(yī)院掃描上傳資料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)線上審核，由次月發(fā)放改為當(dāng)月發(fā)放。

　　三是簡化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和退休待遇審批流程。職工申請(qǐng)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)時(shí)，可在新參保地直接接續(xù)，取消新參保地開具轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函流程。退休人員醫(yī)療待遇審批，由參保人員提交申請(qǐng)改為滿足醫(yī)保最低繳費(fèi)年限后系統(tǒng)自動(dòng)審批通過，無需再到經(jīng)辦大廳窗口辦理。

　　三、“乘”信息化效益，打造“智慧醫(yī)保”

　　為解決原管理系統(tǒng)在權(quán)責(zé)劃分、項(xiàng)目推進(jìn)、智能監(jiān)管等方面存在的諸多不足和問題，堅(jiān)持用平臺(tái)思維做乘法，創(chuàng)新建成醫(yī)保獨(dú)立信息系統(tǒng)，目前“智慧醫(yī)保”管理服務(wù)流程基本搭建完成，工作效率提高3倍以上。

　　一是建設(shè)智能結(jié)算系統(tǒng)。開發(fā)建設(shè)了醫(yī)保智能結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保中心端部署模式，統(tǒng)一了全市醫(yī)保智能結(jié)算接口系統(tǒng)，極大減輕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)改造壓力，縮短了平臺(tái)建設(shè)周期。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保智能結(jié)算系統(tǒng)無縫對(duì)接，病案、處方及“進(jìn)、銷、存”等信息數(shù)據(jù)定時(shí)傳送，有效杜絕人工干預(yù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)療費(fèi)用“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，為醫(yī)保付費(fèi)方式改革和智能審核系統(tǒng)提供強(qiáng)大數(shù)據(jù)支撐。

　　二是建設(shè)DRG(按疾病診斷相關(guān)分組)綜合結(jié)算管理系統(tǒng)。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了從數(shù)據(jù)采集、電子病歷質(zhì)量控制、DRG分組、權(quán)重費(fèi)率測(cè)算分析到醫(yī)院、科室和醫(yī)師分析評(píng)價(jià)等一套完整的DRG結(jié)算與管理流程。目前，上線了電子病歷質(zhì)控模塊，完成了病案數(shù)據(jù)采集交互平臺(tái)建設(shè)，累計(jì)采集了48家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)168萬條。完成基于國家CHS-DRG分組規(guī)則的DRG分組器部署，進(jìn)行了首次分組、權(quán)重及費(fèi)率測(cè)算。

　　三是建設(shè)智能柜員系統(tǒng)。通過空間重塑和技術(shù)賦能，開設(shè)“無差別”受理柜員窗口，形成前臺(tái)綜合受理、后臺(tái)審核審批、統(tǒng)一窗口出件的“一站式”服務(wù)模式，市縣兩級(jí)70%政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦理“只進(jìn)一扇門”，50%政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“一窗”分類受理。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)績效全量化、監(jiān)管無死角、政務(wù)全公開，業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)范化、協(xié)同化、高效化水平顯著提升。

　　四、“除”基金安全隱患，打造“安全醫(yī)保”

　　將維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持續(xù)加大基金監(jiān)管方式改革創(chuàng)新力度，構(gòu)建起全方位監(jiān)管流程。2019年以來，累計(jì)查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1651家，暫停醫(yī)保結(jié)算和服務(wù)協(xié)議310家，解除服務(wù)協(xié)議352家，行政處罰5起，移交司法機(jī)關(guān)4起，追回違規(guī)基金4435萬元，處理醫(yī)保醫(yī)師60人。

　　一是新建醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。建設(shè)上線了新版智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)的智能甄別，精準(zhǔn)度更高、速度更快、發(fā)現(xiàn)問題能力更強(qiáng)。在國家和省統(tǒng)一規(guī)劃基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際開發(fā)了事前、事中監(jiān)控子系統(tǒng)，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。今年以來，系統(tǒng)已審核就診人員163萬人次，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題1.1萬條，追回違規(guī)基金606萬元。

　　二是引入第三方監(jiān)管力量。完善約束激勵(lì)機(jī)制，制定管理制度和考核辦法，推動(dòng)第三方監(jiān)管工作規(guī)范有序開展。通過政府購買服務(wù)方式，投入專項(xiàng)資金235萬元，聘請(qǐng)3家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，分片區(qū)開展稽核檢查工作。目前，已完成對(duì)12家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核檢查，追回違規(guī)基金1500萬元。下步，將實(shí)現(xiàn)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)稽核檢查全覆蓋。

　　三是建立醫(yī)保信用管理體系。出臺(tái)《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，建立醫(yī)保醫(yī)師實(shí)名制管理和誠信檔案管理制度，對(duì)60名醫(yī)保醫(yī)師給予約談、警告、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等處理。積極推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理和“紅黑名單”建設(shè)，全力營造誠實(shí)守信、公平競爭的市場(chǎng)環(huán)境，趟出一條醫(yī)保信用管理的“煙臺(tái)路徑”。