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　　隨著我國進入老齡化社會,老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題愈發(fā)突出。到2016年底，寶雞市老齡人口達61.3萬，占總?cè)丝诘?6%，是全省人口老齡化較高的市區(qū)之一。近年來，為了應對日益嚴重的人口老齡化問題，提高老齡人口健康服務能力，寶雞市積極探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務方式，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系初步建立，取得了明顯成效。

　　一、成效和方式

　　方式一:“居家老人+簽約醫(yī)生”。針對老年人居家分散養(yǎng)老的特點，通過全科醫(yī)生與居家老人簽定醫(yī)療服務協(xié)議，為老年人提供及時便捷醫(yī)療服務的醫(yī)養(yǎng)方式。目前，寶雞市有規(guī)范化社區(qū)衛(wèi)生服務中心18個，社區(qū)衛(wèi)生服務站55個，鎮(zhèn)衛(wèi)生院168個，村衛(wèi)生室1850個。依托這些基層衛(wèi)生服務機構(gòu)，到2016年底，寶雞市共組建家庭醫(yī)生簽約團隊848個，244.5萬名群眾有了自己簽約的“家庭醫(yī)生”。

　　方式二：“村衛(wèi)生室+幸福院”。把醫(yī)院、衛(wèi)生室請進敬老院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)幸福院和社區(qū)日間照料中心，為入住老人提供常規(guī)醫(yī)療、護理健康檢查服務的醫(yī)養(yǎng)方式。眉縣在實現(xiàn)90個中心村幸福院全覆蓋的基礎(chǔ)上，推行“村衛(wèi)生室+幸福院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新方式，把村衛(wèi)生室搬進幸福院，為老人提供醫(yī)療服務。目前，具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的幸福院在各縣區(qū)都已建立。

　　方式三：“養(yǎng)老公寓+醫(yī)療服務”。養(yǎng)老機構(gòu)通過增設醫(yī)療資質(zhì)、配置醫(yī)療設備和醫(yī)務室、聘用醫(yī)務人員，為老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護理為一體的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務方式。目前，全市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)模較大的有姜炎老年公寓、南苑老年公寓、福樂養(yǎng)老公寓、頤和養(yǎng)老公寓、老來樂老年公寓等5所民辦機構(gòu)，寶雞市總投資6000多萬，設置床位2100張、配備醫(yī)務和管理人員上千人，收住1800多名老年人。

　　方式四：“醫(yī)院+養(yǎng)老機構(gòu)合作運營”。養(yǎng)老機構(gòu)與三甲綜合醫(yī)院建立醫(yī)療協(xié)作關(guān)系，定期邀請協(xié)作醫(yī)院專家臨床指導，實行雙向轉(zhuǎn)診，促進“醫(yī)、養(yǎng)、護”一體發(fā)展。目前，寶雞市5個醫(yī)療聯(lián)合體輻射帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)123個，使大部分尚未達到醫(yī)療衛(wèi)生設置條件的養(yǎng)老機構(gòu)，能按照就近、方便的原則與這些醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，讓入住老人在住院治療、床位安排、費用報銷等環(huán)節(jié)得到便利服務。

　　二、困難與問題

　　一是服務需求與供給能力不匹配。寶雞市60歲以上老年人占寶雞市總?cè)丝诘?6%;其中，80歲以上的老年人6萬人、空巢老年人7.5萬人，約占老年人總數(shù)的10%和12.5%，老齡化趨勢與全國同步，且高齡化、空巢化、失能化呈加快趨勢。寶雞市109家住養(yǎng)型養(yǎng)老機構(gòu),僅能解決床位2100張，老年人養(yǎng)老和醫(yī)療護理服務需求與供給資源形成較大反差。

　　二是制度設計和管理體制不適應。中省鼓勵養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立健全協(xié)作機制，互利互惠基礎(chǔ)上明確雙方責任。但目前，全市“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同專業(yè)領(lǐng)域，養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門審批和管理，社區(qū)和居家養(yǎng)老由街居負責，醫(yī)療服務由衛(wèi)計部門主管，醫(yī)保支付政策由人社部門制定，各部門在對政策的認識、調(diào)整和落實上，難以做到優(yōu)勢互補、協(xié)調(diào)統(tǒng)一和資源共享，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進展緩慢。

　　三是發(fā)展規(guī)劃和配套政策不完善。寶雞市尚未出臺推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務規(guī)劃，在總體規(guī)劃、區(qū)域布局、行業(yè)標準等方面缺乏統(tǒng)一指導，貫徹落實的配套政策還不夠細化和完善。例如，醫(yī)與養(yǎng)服務邊界不清，服務項目和內(nèi)容、服務收費標準無規(guī)范依據(jù);沒有完善的市場準入、退出機制和獎勵糾紛處理機制，沒有統(tǒng)一的行業(yè)規(guī)范、服務標準等，直接影響了工作開展。

　　四是社會參與和從業(yè)人員不積極。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務專業(yè)要求高，投資收益小，目前許多支持性政策多是原則性要求，操作性措施少，一些優(yōu)惠政策在執(zhí)行中變形走樣，影響社會力量投資參與積極性。全市民營老年公寓和養(yǎng)老服務業(yè)比重較小，養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員中低學歷和年齡超過40歲的分別占50%、65%，缺乏專業(yè)管理、護理技能，難以滿足多元化養(yǎng)老需求。

　　五是支付政策和醫(yī)保銜接不緊密。以疾病醫(yī)療為中心的現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，對老年人的疾病預防、家庭醫(yī)生簽約服務、家庭病房等醫(yī)療健康服務項目均未出臺相關(guān)支付標準。由于申請城鄉(xiāng)醫(yī)保定點機構(gòu)的門檻較高，寶雞市實現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)僅20多家，大部分機構(gòu)醫(yī)療費用沒有納入醫(yī)保支付。大型醫(yī)療機構(gòu)由于可以使用醫(yī)保，導致老年人頻繁“押床”現(xiàn)象，加劇了大型醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的緊缺。

　　三、對策及建議

　　(一)強化政策設計支持。一方面統(tǒng)籌布局醫(yī)養(yǎng)資源。結(jié)合中省關(guān)于加快養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展意見精神，把以養(yǎng)老為重點的健康服務業(yè)納入寶雞市經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)老年人醫(yī)療服務需求和資源分布狀況，制定寶雞市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源有效配置和有機銜接。一方面制定完善配套政策。對非營利性養(yǎng)老機構(gòu)設置醫(yī)療機構(gòu)給予補貼，與公立機構(gòu)同等享受扶持和稅收政策;改革醫(yī)保政策，將完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務項目、居家養(yǎng)老診療費用逐步納入醫(yī)保報銷范圍;建立民政、衛(wèi)計、人社、財政等部門工作聯(lián)席會議制度，加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)在審批準入、行業(yè)標準、政府購買服務等方面的政策支持。

　　(二)加強機構(gòu)規(guī)范管理。切實明確服務職能，養(yǎng)老機構(gòu)開設醫(yī)療診室由衛(wèi)生部門審批;醫(yī)療機構(gòu)增設養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門審批;以醫(yī)療、護理、康復為主的護理院(完整功能的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu))增設養(yǎng)老床位由衛(wèi)生部門主管，同時，民政、衛(wèi)生部相互備案，并針對老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”的不同需求，做好入院引導和合理分流。切實加強行業(yè)規(guī)范，職能部門加強有效監(jiān)管，及時出臺建設標準和服務規(guī)范等行業(yè)標準，健全完善準入制度、服務評估和評審制度，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的服務技能、質(zhì)量水平、補助對象等開展評估評價，實行分類分級管理，給予差別化的扶持政策。

　　(三)推進服務方式創(chuàng)新。以聯(lián)合服務方式為基礎(chǔ)，鼓勵有規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)配備醫(yī)務室和醫(yī)護人員;支持有條件的自辦醫(yī)療服務機構(gòu)，提高養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療護理科室覆蓋率;鼓勵有條件的綜合醫(yī)院開設老年病房，開展老年康復業(yè)務;鼓勵二級以下醫(yī)院和?？漆t(yī)院根據(jù)市場需求，轉(zhuǎn)型為老年病醫(yī)院、康復醫(yī)院和護理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。以協(xié)作服務方式為補充，醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心可與養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)療服務協(xié)作關(guān)系，開展簽約服務，提供醫(yī)療護理、慢病管理等項目;鼓勵綜合性醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)實行對口支援、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)護培訓等合作;鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開設家庭健康巡診業(yè)務，完善家庭醫(yī)生制度，開展居家護理服務。

　　(四)探索保險機制補充。理順養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和長期護理保險的關(guān)系，明確各險種的責任，使其功能互補、各盡其能。借鑒外地市經(jīng)驗，將殘疾、失能、半失能等需長期護理的參保老年人的醫(yī)療費和護理費納入護理保險基金支付范圍，實行保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點護理機構(gòu)之間“定額包干結(jié)算、超支不補”的控費管理辦法，在基本醫(yī)療保險制度的框架內(nèi)完善護理保險制度。建立養(yǎng)老服務機構(gòu)老年人意外傷害、重大疾病保險制度，構(gòu)建養(yǎng)老服務行業(yè)風險合理分擔機制。可探索設立由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金，解決民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)投入大、融資難的問題，為養(yǎng)老和健康服務業(yè)提供金融信貸支持。

　　(五)提高社會參與熱情。采用公建民營、民辦公助、政府購買服務等方式，鼓勵社會力量投資興辦護理院、康復醫(yī)院等專業(yè)服務機構(gòu)，激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場的活力。規(guī)劃、土地、財稅、衛(wèi)計等部門可在規(guī)劃布局、土地使用、財政補貼、稅費減免、定點醫(yī)療等方面出臺優(yōu)惠政策，吸引更多的社會力量和民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務。建立合理的酬薪保障機制，從薪資結(jié)構(gòu)、福利標準方面提高養(yǎng)老護理人員的待遇水平，對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員在資格認定、職稱評定、技術(shù)準入方面與其他醫(yī)療機構(gòu)同等對待。對從事養(yǎng)老服務工作的人員進行有計劃的專業(yè)教育和在職培訓，規(guī)范服務內(nèi)容與行為，提升老年護理服務的整體質(zhì)量和水平。

　　(編輯：中國經(jīng)濟體制改革雜志社通聯(lián)部 盧志文 文武)