Z縣：收支兩條線的“實戰(zhàn)經驗”
發(fā)稿時間：2017-05-09 15:11:32 來源：中國社科院公共政策中心 作者： 朱恒鵬 楊麗霞
百姓為何看病難、看病貴，Z縣認為政府衛(wèi)生投入不足是癥結所在。從2008年6月起，Z縣開始了以“創(chuàng)建平價醫(yī)院”為核心的改革。改革加大了政府投入力度，財政全盤包攬了公立醫(yī)療機構的日常運營經費、人員經費以及基建和設備支出，甚至還承擔了公立醫(yī)院的歷史債務。同時在全縣所有公立醫(yī)療機構推行基本藥物零差率政策，對醫(yī)療機構由此造成的收支缺口由財政兜底。我們調研發(fā)現，Z縣政府衛(wèi)生投入資金的一半以上都直接投向了公立醫(yī)療機構。
然而，在如此大力度的供方投入下，公立醫(yī)療機構卻沒有更“公益”。我們2011年調研的情況是，改革后，群眾看病難看病貴問題非但沒有緩解，反而有所加劇，醫(yī)務人員工作缺乏積極性，縣內醫(yī)療服務能力提升受到抑制，而且財政負擔沉重。Z縣的案例再一次說明了，大力補貼供方的再行政化改革方向，無助于走出醫(yī)改困局。
一 群眾并未得實惠
2008年6月，Z縣開始實施以創(chuàng)建平價醫(yī)療體系為核心的改革。這場改革的原則是“政府補助、醫(yī)院讓利、患者受益”，旨在通過加大政府投入力度，讓醫(yī)院提供“平價門診”“平價藥房”“平價病房”等“三平醫(yī)療服務”，最終降低患者就醫(yī)負擔。但從我們的調研結果來看，政府的政策意圖并沒有實現。
對老百姓來說，生病后能較為便捷地接觸到醫(yī)療機構，不用等待太長時間就能得到合格醫(yī)生的診療，就基本不會有看病難的體驗。反之，如果本地醫(yī)療服務能力差，老百姓不得不前往外地就醫(yī)，那么看病就既難且貴了。且不說外地高等級醫(yī)院的收費水平更高而報銷比例更低，單是異地就醫(yī)產生的交通費用、食宿費用和時間成本就是一筆不小的開支。因此，普通疾病不用出縣治療，對老百姓就是最大的實惠。但Z縣在醫(yī)改之后，卻出現了大量患者外流的現象。我們的調研數據顯示，Z縣在2008至2010年，不論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農合，參保者的轉外住院率都很高，且呈現上升趨勢。以新農合為例，同期全國參合農民的平均轉外住院率為20%左右，而Z縣不僅顯著高于這一比例，還持續(xù)上升到了37%。
直指高藥價問題的藥品零差率政策，同樣也未取得預期效果。制定這一政策的出發(fā)點，本是希望通過壓低醫(yī)院藥品采購價，不給醫(yī)生留開單提成的空間，打消醫(yī)生多開藥、開貴藥的動機，最終減輕患者的藥費負擔。但從三類支付能力不同的參保者的藥費負擔差異來看，零差率改革沒能實現政策預期。2010年Z縣三類參保者住院費用的藥占比(新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)分別為26%、45%和66%。差別如此之大，顯然不可能是三類人群的疾病嚴重程度差異造成的。唯一合理的解釋是，盡管實施了零差率，醫(yī)生仍然能從開藥中獲利，這驅使他們根據患者的支付能力開具不同的藥品。對支付能力相對較高的城鎮(zhèn)職工參保者，開貴藥，多開藥。
可以說，這場改革實際上使群眾就醫(yī)難、負擔重的問題進一步惡化了。
二 醫(yī)院醫(yī)生無活力
Z縣醫(yī)改的邏輯是加大對醫(yī)院和醫(yī)生的保障力度，使醫(yī)院和醫(yī)生不用再從患者身上要收益。那么，這場改革是否切實激發(fā)了醫(yī)生的工作積極性，從而提升了醫(yī)院的整體技術水平呢?我們的調研給出了否定的回答。
不論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是縣級醫(yī)院，“招人難、留人難”的問題都十分突出。首先是招人難，Z縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均擁有20個左右的編制名額，而實際只能招收到10名左右的在編人員，占不滿編制的情況普遍存在。其次是人才外流嚴重，讓原本就十分薄弱的基層醫(yī)療服務能力愈加衰退?？h醫(yī)院在改革之初還曾出現了幾名業(yè)務骨干集體跳槽到市級醫(yī)院的情況。再者是留下的人毫無工作積極性。我們在訪談中了解到，醫(yī)生大多不愿意接診重病病人，稍有治療難度和風險的患者都被推往外地。數據顯示，2010年新農合縣內住院人數占總住院人數的63%，而縣內住院患者發(fā)生的費用僅占總住院費用的16%，前往縣外就診患者的費用則占84%。一般而言，留在縣內的患者病情較輕，所以縣內人次分流比例高而費用分流比例不高在一定程度上是可接受的。但Z縣縣內住院費用占總費用比例竟然如此之低，說明縣內住院患者的病情非常輕，縣內醫(yī)院的醫(yī)生傾向于接診輕病病人，甚至不能排除醫(yī)生誘導輕病患者住院或推諉重病患者。這一現象同樣發(fā)生于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧?，且這一比例自2008年醫(yī)改以來逐年走低。
事實上，患者外流和醫(yī)生外流陷入了互相強化的惡性循環(huán)。技術精湛的醫(yī)生幾乎都是從高難度項目中不斷積累經驗、提升水平的。只接診輕病患者，醫(yī)生的技術水平很難得以提高，患者自然會選擇前往外地，尋找更高水平的醫(yī)院與醫(yī)生。同時，患者外流越嚴重，醫(yī)生的技術水平就越不可能提高。一旦陷入這種死循環(huán)，醫(yī)療服務供需雙方的利益都將受損，當地醫(yī)療服務能力與醫(yī)療質量的提升遙遙無期。
三 政府財政負擔重
Z縣將政府對醫(yī)療服務提供方的補助力度視為影響醫(yī)改成敗的主要因素。不論是平價藥房、平價病房還是平價門診，下調藥價和醫(yī)療服務價格給醫(yī)院帶來的“損失”，最終都依靠財政來彌補。2008年醫(yī)改以來，Z縣的衛(wèi)生支出持續(xù)大幅度增加。2010年，全縣醫(yī)療衛(wèi)生支出達1.1億元。即使不算對公立醫(yī)療機構固定資產方面的投入，財政對供方其他方面的補貼也占到了全縣醫(yī)療衛(wèi)生總投入的一半以上。
具體來說，政府對公立醫(yī)院的投入主要包括以下四方面：第一，承擔人員經費，工資100%由財政核發(fā)。第二，承擔公立醫(yī)院的基建和設備更新支出，截至我們調研時(2011年)，縣醫(yī)院新建大樓尚未竣工，但投入已經超過了5700萬的預算。第三，承擔醫(yī)院由藥品零差率銷售造成的損失，2008至2010年政府僅對縣醫(yī)院一家的零價率補貼就高達976萬元。第四，承擔公立醫(yī)院未能償還的將近2000萬的歷史債務。
Z縣并非富裕縣，這樣的投入強度未來恐怕很難持續(xù)。盡管前期的投入中包含了基建和設備購置更新的費用，今后若干年內可能不會再有這種大項支出，但單是醫(yī)院一些經常性開支也已經給財政帶來了沉重壓力。在收支兩條線的財務管理方式下，醫(yī)院既沒有控制成本的動力，也沒有開展新項目、提升服務水平的激勵，長此下去，醫(yī)院的成本只會越來越高，自身“造血”能力越來越差，對財政“輸血”的依賴性將越來越高。
四 再行政化改革走不通
“人民群眾得實惠，醫(yī)務人員受鼓舞，醫(yī)院發(fā)展添活力”被認為是檢驗醫(yī)改成效的重要標準，遺憾的是，從上文的分析來看，Z縣這場以補供方為主要特征的醫(yī)改很難稱得上成功。改革前的沉疴痼疾依然存在，反而又給財政增加了沉重的包袱。這種“三輸”局面，是Z縣推行再行政化改革方案的必然后果。
為了“消解”醫(yī)院醫(yī)生的逐利動機，Z縣對公立醫(yī)療機構實行收支兩條線管理。嚴格的收支兩條線，是醫(yī)院收入全部上繳，同時醫(yī)院的所有支出都由財政審核后劃撥。在實踐中這種制度往往出現變形，但分離醫(yī)院財權、切斷醫(yī)院收入與支出的本質不變。收支兩條線固然消除了醫(yī)院的創(chuàng)收動機，但同時也消除了對醫(yī)務人員的有效激勵。干或不干、干多干少都與收入無關，醫(yī)務人員自然沒有工作的積極性和主動性，沒有改善質量、控制成本、提高效率、提升服務水平的動力。
因此，為了激勵醫(yī)務人員積極工作，收支兩條線管理往往又搭配人事制度和分配制度等配套改革。Z縣在這方面也進行了“精心”設計。在人事制度方面，Z縣實行所謂的“全員聘用制”，但本質仍然是能進不能出、能上不能下的事業(yè)單位人事制度。在薪酬制度方面，推行以績效工資為核心的薪酬制度。60%的財政核發(fā)工資按考勤發(fā)放，其余40%和科室毛利一起構成績效工資，根據工作量、服務質量和病人滿意度等指標考核發(fā)放。這種制度“看上去很美”，但根本無法落實。醫(yī)療服務是一項專業(yè)性非常強的、個性化的復雜服務，要通過有限的指標全面反映服務質量是不可能的，由不精通醫(yī)務的政府官員來進行評估就更加無法真實考察醫(yī)療質量，結果只能依靠一些意義不大的量化指標來評判。而這些指標極易造假，甚至有可能誘使醫(yī)務人員違規(guī)操作，分解處方、掛床住院等現象屢見不鮮即是明證。事實上，不管采取什么形式的績效考核，只要事業(yè)單位人事管理制度不變，收支兩條線的管理方式不變，結果都是走過場。
在收支兩條線制度下，醫(yī)院也被捆住了手腳。醫(yī)院沒有財務自主權，日常運行中發(fā)生的支出項都要由政府審批，行政效率低下將直接影響醫(yī)院正常運轉，甚至會威脅到醫(yī)療質量安全。此外，這種改革路徑使相關行政部門的權力膨脹，大大增加了發(fā)生腐敗的風險。
五 結論
再行政化改革使醫(yī)院重回政府羽翼之下，成為政府的附庸，與管辦分開的改革方向背道而馳。在這種管理體制下，政府負擔沉重，醫(yī)院缺乏活力，醫(yī)療服務質量差，老百姓看病更難更貴。我們認為，Z縣作為一個“補供方”的典型地區(qū)，其改革效果再一次證明，直接補貼供方非但不能破解醫(yī)改困局，還會倒回到計劃經濟時代。雖然政府投入對醫(yī)改成敗至關重要，加大財政投入是政府承擔公共服務職責的體現，但投入的方向與方式應以有利于切實減輕群眾負擔、調動醫(yī)務人員積極性為目標，否則，粗放的行政直補只會使醫(yī)療機構離回歸公益性的目標越來越遠。
本文作者朱恒鵬為中國社會科學院經濟研究所副所長，公共政策研究中心主任;楊麗霞為中國社會科學院研究生院經濟學博士
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