長期照護保障：怎樣使人民群眾有獲得感
—— 專訪中國社會科學院社會政策研究中心唐鈞研究員
發(fā)稿時間：2022-04-08 10:42:13 來源：領導文萃 作者：本刊特約通訊員 梁 賚
2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學習。在會上，習近平總書記指出：要“落實支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。國際上， “長期照護”和“長期照護保險”等概念非常流行?，F(xiàn)在習近平總書記提“長期照護保障制度”，而且涉及到社會保險、商業(yè)保險、社會福利、社會救助，這顯然是一個有中國特色的新概念。怎么理解“長期照護保障”?怎樣落實習近平總書記的指示精神?唐鈞老師研究老年服務將近20年，去年他為我們分析了“十二五”期間老年服務的進展、收獲和不足以及對“十三五”的展望。2016年，唐老師又受有關政府部門的委托，做了兩個與“長期照護保障”相關的研究課題。今天我們再請?zhí)评蠋熗覀兎窒硪幌滤难芯砍晒?/font>
領導文萃：唐老師，去年我們聊的話題就是老年服務和長期照護，為什么您今年還提出要聊題目相近的老話題。
唐鈞：我今年受有關部門的委托，做了兩個與老年服務和長期照護相關的課題。但是，研究的結果使我感到并不樂觀。對于你的問題，最直截了當?shù)幕卮鹗牵驗橹袊睦夏攴蘸烷L期照護又走到了一個十字路口，如何看清今后發(fā)展的方向顯得格外重要。方向把握得好，老年服務和長期照護能夠使人民群眾得益并具有明顯的獲得感，尤其是可以為老年群體解除后顧之憂。方向把握不好，老年服務和長期照護也有可能會像住房、醫(yī)療領域一樣，滑向一個事與愿違的尷尬境地，政府、社會和個人大量地投入，人民群眾卻很少或者沒有得益，因而也就沒有獲得感，甚至產生被剝奪感。這對老齡化程度日趨嚴重的中國社會，其結果可能是災難性的。
領導文萃：您說得如此嚴重?是不是有點夸張啊?
唐鈞：從現(xiàn)在的情況看，老齡化對中國而言，其實問題并不在于常說的“未富先老”，而在于如今學界常說的“未備先老”。
30多年前,人口學家鄔滄萍曾說：“我國現(xiàn)在是個發(fā)展中國家，還是個窮國，而預計在本世紀末人口就會變成老年型。”“有人比喻我們是‘窮國患了富國的人口病’”。后人根據(jù)這段話，演繹出了“未富先老”這個說法。但是，改革開放30多年之后，到2015年，中國的經濟規(guī)模達10.42萬億美元，穩(wěn)居世界第二。人均GDP也已達到8016美元，躋身于“上中等收入國家”的行列;如果今后能持續(xù)保持6%以上的增長幅度，就有可能在2025年左右，人均GDP超過12000美元而邁入“高收入國家”行列。所以說，“未富先老”的帽子現(xiàn)在恐怕對中國已經很不合適。
領導文萃：是啊，加上黨和政府能夠“集中力量和資源辦大事”的中國特色，應對“人口老齡化”應該也不在話下。
唐鈞：不過，要集中力量和資源，也不能“臨時抱佛腳”。我們得未雨綢繆，所以，如今的現(xiàn)實問題是學界常說的“未備先老”。
今年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學習。在會上，習近平總書記指出：要“落實支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。
領導文萃：長期照護保障制度?這好像是個新的提法。您能不能先給我們解讀一下。
唐鈞：這個提法，最早是全國老齡辦副主任王建軍2015年在山東省考察時總結山東省老齡工作的經驗后提出的。按照我的理解，長期照護保障是一個“大保障”的概念：第一，使用“保障”一詞，是要把用于籌資的保險、補貼等資金保障手段和用于生活照料和護理、康復的服務保障手段無縫鏈接，融為一體;第二，在籌資方面，廣開門路，社會保險、商業(yè)保險、政府補貼、公益慈善等手段，可以用的都用上，為不同收入水平的社會群體，設置不同的資金籌措渠道;第三，在服務方面，倡導“中檔設施、小型適用、專業(yè)水準、優(yōu)質服務、融入社區(qū)，惠至居家”;第四，實現(xiàn)的“大保障”的組織保證，需要各相關政府部門，包括財政、人力資源和社會保障、民政、衛(wèi)生和計劃生育等通力合作。
領導文萃：我明白了，老年服務和長期照護需要黨和政府全盤考慮，統(tǒng)一規(guī)劃;各政府職能部門各司其職，密切配合;全社會和衷共濟，形成共識。只有這樣，才能將這項制度建立起來。
唐鈞：是的，尤其要關注的是，各相關的政府部門不能光顧自己的部門利益。環(huán)顧世界，發(fā)達國家大多設衛(wèi)生福利部，這也就意味著，醫(yī)療衛(wèi)生是被當作一項社會福利制度來實施的。社會保險機構雖然相對獨立，但在行政歸屬上，大多仍歸于衛(wèi)生福利部旗下。然而，在中國，要建立長期照護保障制度至少會涉及三個平行的政府職能部門——民政部、人社部和衛(wèi)計委。開個玩笑，事關“三個和尚”，喝水就有可能成問題了。
領導文萃：呵呵，怪不得一開始就覺得您對這個問題顯得憂心忡忡。
唐鈞：我最近到東部地區(qū)走了走，從一些地方設計的長期照護保險試點方案看，真是不太樂觀。因為他們把長期照護服務當作醫(yī)療服務的衍生品來看待，那長期照護保險也就成了醫(yī)療保險的附屬品。這個大方向就錯了，可以說與國際經驗正好背道而馳。
領導文萃：這是怎么一回事?的確聽說一些地方已經擬定了長期照護保險的方案，有的地方甚至已經開始試行，難道……
唐鈞：要弄清這個問題，我們還是稍稍扯遠點，先來看看國際上已經實施長期照護保險制度的國家和地區(qū)的經驗，看看他們的政策思路和制度安排是怎樣的。
20世紀60年代以后，發(fā)達國家紛紛進入人口老齡化階段，醫(yī)療服務和醫(yī)療保險感受到了巨大的壓力。有研究表明：美國、日本以及歐洲一些國家醫(yī)療費用大幅度增長的原因，除了醫(yī)療技術發(fā)展造成的費用增加，主要是由于人口老齡化。
領導文萃：您是說，人口老齡化會使醫(yī)療服務和醫(yī)療保險面臨巨大的壓力和挑戰(zhàn)。
唐鈞：沒錯，從某種意義上說，在老齡化社會中，醫(yī)療服務和醫(yī)療保險帶來的壓力實際上要大過基本生活保障。我們來看看中國“十二五”期間的一些相關數(shù)據(jù)：2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保退休人員是5944萬人，而到2015年，則參保退休人員已經增加到7531萬人。5年間的增長幅度為27%，這是因為60年前建國初期出生的一代人邁進了老齡化的門檻。
退休參保人員的劇增，加重了醫(yī)療保險制度的負擔。根據(jù)人社部的統(tǒng)計公報，2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支出為3272億元，到2015年已經增加到7532億元，5年中的增長幅度為130%。再看“十二五”期間中國衛(wèi)生總費用，這是一個國際通用的宏觀數(shù)據(jù)，2010年為2.0萬億，到2015年增加到4.0萬億元，增長幅度為100%。當然，醫(yī)療總費用和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費用的上漲，不完全是人口老齡化所致。但說老齡化是最主要的影響因素，應該是無可置疑的。
領導文萃：哇，在“十二五”期間的5年時間里，隨著老齡化進程的加速，醫(yī)療服務和醫(yī)療保險的費用都在翻番地漲啊。
唐鈞：是的。不知你是否聽過一個流行的說法：平均而言，一個人一生的醫(yī)療費用，70%是用在臨終前的最后一個月。
領導文萃：好像聽說過。
唐鈞：但是，接著又有研究表明，臨終前的短期醫(yī)療費用大幅增加，主要是護理費用的增加。
領導文萃：哦，護理的費用其實大過治療的費用，可以理解。
唐鈞：再進一步研究，又有新的發(fā)現(xiàn)。老年人最需要的幫助，并不是醫(yī)療上的臨床護理，而是生活照料。在護理學中，生活照料被稱為“基本護理”，本應是護士的職責。但現(xiàn)在中國的醫(yī)院里，這一塊被剝離出來讓病人的家屬自己去做。家屬如果做不了，就請“護工”。這樣，醫(yī)療保險就不負擔相應的費用了。
但是，對于老年人來說，生活照料恰恰是最離不開的。最近學了一個與長期照護相關的專業(yè)名詞，叫做“衰弱”。這就是說，老年人的失能不完全是因為生病，至少還有兩個其他的原因也會使老人生活不能自理，這就是因為衰老而導致的功能衰退和認知障礙。于是，便由此而導致了一個新的專業(yè)和職業(yè)的誕生，這就是長期照護。
接下來，一部分非治療性的護理和康復服務，也被從醫(yī)療服務中劃分出來，加入到長期照護中。所謂“非治療性的護理和康復服務”，是指其目標不是為了“治愈”，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發(fā)展，并盡可能地維持老人生理機能和精神健康。
領導文萃：哦，原來長期照護服務是這么來的，與醫(yī)療服務的中的臨床護理不是一回事啊。
唐鈞：你聽說過日本有個詞叫做“介護”嗎?
領導文萃：曾經在媒體上見過。
唐鈞：請教日本和臺灣的專家，“介護”究竟作為解釋?最后得到的答案其實很簡單，“介”字是英文“Care”的音譯，即“照顧、照料”的意思。加上“護”，即“護理、看護”的意思，這就構成了一個新名詞——“介護”，這很符合現(xiàn)代日本語構詞的習慣。臺灣的專家則將“生活照料”和“健康護理”的雙重含義放到一起，構成了一個新的漢語詞匯——“照護”。
當然，“介護”也好，“照護”也好，都來自在英語的“Long-term Care”一詞。在英文中，“Care”這個詞幾乎是社會福利服務的專用名詞。很多研究都提到，“長期照護”來源于上個世紀80年代英國撒切爾夫人的福利制度改革中所倡導的“社區(qū)照顧(Community Care)”。因此，按照國際慣例，長期照護服務是一項社會服務而非醫(yī)療服務。
領導文萃：社會服務和醫(yī)療服務有很嚴格的差別嗎?
唐鈞：是的，在聯(lián)合國及其所屬的國際組織的文件中，通常是將它們作為兩個并行的概念而且區(qū)分得很清楚。這種區(qū)分最重要的標志，就是在實際運行中，長期照護是由老年服務機構而不是由醫(yī)院來實施的。
領導文萃：但為什么要在社會服務和醫(yī)療服務中間劃一道“楚河漢界”呢?
唐鈞：這個問題問得好，其中一個主要的原因是：全世界都一樣，醫(yī)療服務會被認作“高門檻”的專業(yè)服務。凡服務，只要沾上“醫(yī)療”的邊，成本一下子就上去了。日本的研究表明，同樣的服務，如果放在醫(yī)院，要支付7元錢;而放在老年服務機構，也就是“介護”機構或曰長期照護機構，只需支付1元錢。
領導文萃：哇，這是7比1的差價。不過我看，這是日本的比價，要是放在中國，恐怕還不止。
唐鈞：你說得有道理。中國的醫(yī)療，過度治療是一個大問題，而且至今還看不到被遏制的苗頭。老年人所患的疾病，大多是慢性病，而大多數(shù)慢性病有兩個顯著的特征：其一，慢性病通常是只能控制而難以治愈的;其二，慢性病的致病原因被認為主要是受到社會環(huán)境和生活方式的影響。正因為如此，在20世紀中期以前以烈性傳染病為主要威脅的時期形成的“治療至上論”，已經與以慢性病為主要威脅的當代社會中的實際情況不相符合。于是也就有了中國科學院韓啟德院士的名言“醫(yī)學對健康只有8%的作用”。還有就是在坊間流傳甚廣的美國醫(yī)生特魯多的墓志銘：“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”。
領導文萃：您的意思是說，實際上，老年人最需要的可能并不是通常所說的“治病”，而是日常的生活照顧和健康護理。
唐鈞：對了。對慢性病的病人，是需要健康管理的。譬如，在確診患是什么病并且消除了急性期癥狀之后，老人可能需要終身服藥，這就需要有人每天督促老人按時服藥，還需要對老人的健康狀況實行監(jiān)查，更需要對老人的不良生活習慣和嗜好進行勸導和監(jiān)督，如果有必要，還需要進行有針對性的康復和護理，這就是現(xiàn)在時髦的“慢病管理”。在中國，我們常常把這也看成治病，但仔細想想，“慢病管理”其實與以治療為目的的醫(yī)療服務存在著很大的差別。所以，在很多發(fā)達國家，已經在這方面形成了一個新的專業(yè)和職業(yè)，在日本叫做“介護”，這個專業(yè)的專業(yè)職務稱為“介護士”、“介護師”。
領導文萃：我明白了，這就是將長期照護服務與醫(yī)療服務區(qū)分開了。因為長期照料服務同樣是一門專業(yè)、一個職業(yè)，但與醫(yī)院、醫(yī)生提供的醫(yī)療服務是不同的。長期照護不是以治療為目的，而是以日常的生活照料和健康管理為目的。
唐鈞：是的。在美國，常常在社區(qū)層面組織一支專業(yè)團隊，其中有醫(yī)生、護士、社會工作者、心理咨詢師、康復師、營養(yǎng)師，當然還有護理員，等等。他們從事的工作稱為“綜合性老年人照護計劃”(Program of All-inclusive Care for Elderly，簡稱PACE)。
團隊中的醫(yī)生主要是從事“慢病管理”，當然也管看個小毛小病。團隊中也可以沒有醫(yī)生，主要是因為醫(yī)生的人工成本太高。牽頭的是“注冊護士”，而注冊護士在美國也是有處方權的。
領導文萃：這和中國的社區(qū)居家服務好像是一回事，在美國是由專業(yè)隊伍運行的。但在中國，很多地方政府都把社區(qū)居家服務理解成傳統(tǒng)的家政服務了，好像請個保姆、小時工就能解決問題，最多再加個餐廳食堂或送餐服務。
唐鈞：是啊，很多地方政府連長期照護服務是怎么回事都沒有弄清楚，就匆忙上馬熱熱鬧鬧地干起來了。說句實話，并不是所有的人一上60歲就需要政府和社會給予特別的照顧，現(xiàn)在聯(lián)合國倡導的是“健康老齡化”、“積極老齡化”。但是隨著年齡的增長，老年人必定會走向“衰弱”，走向部分失能乃至完全失能，這樣的失能老人才是需要政府和社會給予特別的關注和提供專門的服務的。
圈內有個段子，說領導下基層作調查研究，街道、居委會請來的都是“活躍老年人”，一問有什么需要?大多提的是文化娛樂、健身保健等方面的要求。但是，最困難的失能老人，尤其是完全失能失智的老人，領導一個沒見著，他們的需要，領導沒“調查”到。后來，就有了至今仍然被詬病的“星光計劃”?，F(xiàn)在的社區(qū)居家養(yǎng)老，從某種程度上還在沿著這條路子走。
領導文萃：唐老師，您能不能介紹一下長期照護服務和長期照護保險國外是怎么做的?
唐鈞：我正要說到相關的國際經驗呢。有研究表明，雖然發(fā)達國家的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度日臻完善，但也無法解決老年人的長期照護問題。甚至反過來，由于長期照護的缺失，反倒使這兩種保險的收支出現(xiàn)嚴重的危機。于是，長期照護應運而生。一開始，長期照護也是用醫(yī)療保險基金來支付所需的費用，但是后來的實踐證明，這不但沒有減輕醫(yī)療保險的開支，反而更增加了負擔。于是，在德國建立世界上第一個疾病保險制度的100年之后，又出現(xiàn)了第五種社會保險制度——長期照護保險。之后，經過幾十年的努力，世界各國的長期照護保險逐漸形成了若干種不同的模式。
領導文萃：具體而言，有哪幾種模式?
唐鈞：以日本、德國、丹麥和美國為例，根據(jù)保險基金的來源渠道不同可以將它們分為保險和福利兩大類：“福利模式”是由國家或地方的行政部門來管理實行，其財源是稅金;“保險模式”的財源則是從保險的參保者那里征收來的保險費，由相應的社會保險機構或保險公司管理。
在以上提及的4個國家中，丹麥屬于“福利型”，財源是稅金，由行政部門來實施;美國屬于“商業(yè)保險型”，財源是保險費，由保險公司來經營;德國屬于“社會保險型”，財源是保險費，但由相應的政府社會保險機構來運營。日本的制度是在21世紀初建立的，在總結和比較了以上各種模式的長處和缺陷之后，設計出了一種新的模式，可以稱為“保險福利型”，資金支出一半來自政府財政，另一半來自保險費。由地方和基層的行政機構(市町村)來組織實施。
日本的研究者對以上四種模式做了這樣的評價：北歐模式是社會福利的一部分，德國模式其實是對醫(yī)療保險進行補充，美國則連全民醫(yī)療保險都沒有。因此，到目前為止，只有日本才真正地建立了一個獨立的長期照護保險體系。
領導文萃：聽您的意思，應該是比較傾向于學習日本的模式。我猜想，您的理由可能是：一來日本處于東亞的儒家文化圈，在文化背景上與我們更為接近;二來日本的長期照護制度建立較晚，因此可以比較之前建立的各種模式的優(yōu)點和缺陷。
唐鈞：你說得不錯，在建立長期照護保險制度之前，日本的政策設計者花了10年的時間去潛心研究各國的經驗，這是值得我們學習的。譬如他們研究了德國的社會保險模式，發(fā)現(xiàn)這種模式在制度正式實施之前大約半年就得開始收費，要等資金積累到一定規(guī)模，才能支付長期照護的費用。日本的學者認為，在沒有真正提供服務之前，提前征收保險費是不妥的。為此，日本采用了保險福利模式，保險支出一半來自國家財政，另一半來自保險費。這樣設計，新制度一旦實施，就有可能立刻顯示出政策效果來。事實上，日本說在制度實施半年之后才開始征收保險費，之前的服務支出就全部采用了財政支持的福利服務方式。
這樣的考慮，可能是因為當今世界對于“四大保險”已達成共識，甚至已經形成“刻板印象”，要再增加一項需要交費的社會保險制度并且要為社會共識是有一定難度的，所以先要讓民眾得到實惠，看到新制度的好處，這樣就更容易達成一致意見。
領導文萃：如此說來，日本的政策設計者也算是煞費苦心。
唐鈞：是的。日本的制度模式還有一個特點，就是把保險的對象明確限定為老年人，其他年齡段的社會成員并不包括在內。
領導文萃：這是為什么?聽說德國模式就是把所有年齡階段的需要長期照護的人都包括在內，這樣才能體現(xiàn)出公平公正。
唐鈞：日本的政策設計者的考慮是有道理的。用保險的方式，不管是社會保險還是商業(yè)保險，有一些基本條件必須是確定的、可預期的。譬如老年人一旦失能，尤其是完全失能后，很少有逆轉的可能。同時失能的平均年齡和生存的平均時間都有規(guī)律可循。對于其他年齡段的失能人士來說，可能就難尋規(guī)律。不確定性的增加，會使保險精算失去統(tǒng)計學的基礎。再說，其他年齡階段的失能者，還可以以其他社會保障制度去應對，譬如專門的殘障人士津貼。還有一點，日本的老齡化已經引起全社會關注，這有利于新的社會保險制度在全社會達成共識。
日本的政策設計，還有一些特點也值得借鑒：譬如長期照護保險和長期照護服務實行無縫鏈接，直接把被確認有需要的失能老人送到專門的機構，然后保險基金直接向機構支付費用。當然，失能老人也可以選擇現(xiàn)金給付和居家服務，但保險金的金額只有直接接受服務的一半。另外，日本的長期照護服務主要由民間機構來提供，包括居家服務和機構服務。
領導文萃：這些考慮都很人性化，為失能老人考慮得很周到。同時也很實際，很細致，可行性和可操作性都很強。
唐鈞：從國際經驗看，長期照護服務和長期照護保險目前已經確立了一些基本原則：第一個原則，稱作“人生善始善終”的原則，第二個原則，稱為“剩余能力發(fā)揮”的原則;第三個原則，稱作“老人自我決定”的原則。國內也有研究者將以上三條概括為“連續(xù)性、自主性、自立性”三原則。
領導文萃：唐老師，能否給我們解讀一下這三條原則?
唐鈞：好的。先說第一條，“人生善始善終”或曰“連續(xù)性”原則，主要就是目前學界討論比較多的“原址安老(Ageing in Place)”，強調的是對老年生活的人文環(huán)境要給予特別關注。說白了，就是希望老人能在自己長期居住的熟悉的住所和社區(qū)中度過晚年。再說第二條，“剩余能力發(fā)揮”或“自立性”原則，強調的是盡可能地保護和維持老人的自理能力，因此，對于失能老人身體機能的護理和康復是長期照護服務的重要任務。最后一條，第三條，“老人自我決定”或“自主性”原則，強調的是需要什么服務，由誰來提供服務，在什么地方接受服務，等等，都應該由老人自己親自作出選擇和決定。
這三大原則應該貫徹在長期照護服務和長期照護保險的設計中，因為這些理念與如今聯(lián)合國倡導的“積極老齡化”、“健康老齡化”是一脈相承的。由此，我給長期照護提出了一個操作性的定義：所謂的“長期照護制度”是指對部分失能或完全失能的老人實施的，目標是盡可能地保持老人的生活質量和獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴的，在政府的資金投入和政策支持下，由機構、社區(qū)和家庭等多元化服務主體運作的社會服務制度。
領導文萃：明白了，對于老人的長期照護要堅持善始善終、保持自立和自主選擇三項基本原則。
唐鈞：另一方面，借鑒國際經驗，我們將要創(chuàng)立的長期照護模式可以先確定三個理論上的支撐點。這三點，在前面我們都已經談過，在這里再歸納一下：第一個支撐點，是長期照護保險必須是一項獨立的社會保險制度，這可以稱為“制度獨立性”原則;其二，長期照護制度應該是健康護理和生活照料并重，可稱為“目標雙重性”原則;其三，長期照護制度應該以失能老人為政策用戶，可稱為“對象精準性”原則。
領導文萃：您說的好比幾何學上所說的“三點成一面”，這是最穩(wěn)定的。唐老師，接下來，我們是否討論如何在中國創(chuàng)建長期照護保障制度。
唐鈞：好的。我們前面的討論實際上就是在為這個話題作鋪墊。我們一直在強調長期照護保險是針對失能老人，尤其是針對完全失能老人設立的。那么，什么是失能老人呢?我也曾經為需要長期照護的“失能老人”下過一個定義：所謂失能老人，是指60歲及以上，用本土化的“日常生活活動能力量表”進行評估后認定的部分失能或完全失能的老人，而且他們的失能狀態(tài)會持續(xù)較長的時間，因此需要長期照護。
領導文萃：我注意到，您在給失能老人下定義時，提到“日常生活活動能力量表”，我理解這是一個測量是否失能和失能程度的工具性量表，能否給我們詳細介紹一下。
唐鈞：這是必須的。如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學術研究和實際工作中，通常都使用的“日常生活活動能力量表”(簡稱ADL量表)。ADL量表又分為“基礎性日常生活活動能力量表”(簡稱BADL量表)和“工具性日常生活活動能力量表”(簡稱IADL量表)。
最基本的ADL量表包括將吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內走動和洗澡等六項日常生活中最常見的活動能力選作評估指標，每項指標都設3個等級，即“能夠獨立行動”，“部分依賴他人”和“完全依賴他人”，根據(jù)評估對象的情況進行評分，最后通過累加各項評分對評估對象的日常生活行動能力作出綜合評價。
后來，研究者將老人的評估指標再次擴大，并被分為“日常生活活動能力”和“日常生活利用工具能力”兩個部分。其中，日常生活行動能力指標仍是六項，即行走、洗澡、如廁、穿衣、進食和梳頭刷牙;日常生活利用工具能力指標是八項，包括使用交通工具、購物、做家務、做飯、打電話、自理經濟、服藥和洗衣。
領導文萃：哦，原來近來在媒體上常?？吹?/font>ADL量表包括這么多內容，真是長知識了。
唐鈞：在北京市的相關調研中，我們發(fā)現(xiàn)，用ADL量表來測量老人的失能程度，其結果大致可以分為三個層次。這三個層次可以用三個同心圓來表示。最里面的圓圈，是指缺乏最起碼或者說最低標準的日常生活活動能力的“完全失能”狀態(tài)。中間的圓環(huán)，是指缺乏日常生活基本生活能力的“部分失能”狀態(tài)。與前者相比較，嚴重程度上稍有和緩。最外面的圓環(huán)，是指缺乏“工具性”的日常生活活動能力，亦即“社會性的日常生活活動能力”。
領導文萃：您的意思是說，失能老人大致可以分為三類：最嚴重的是完全喪失日常生活能力的老人;其次是喪失基本生活能力的老人;再次是喪失社會活動能力的老人。
唐鈞：對，如果從制定政策或創(chuàng)立制度的角度去看問題，我們也可以將完全喪失日常生活活動能力的老人，喪失基本生活活動能力的老人和喪失社會生活活動能力的老人理解為三類有差別的政策用戶。因此我們可以考慮，用三種有差別的制度安排去滿足這三類政策用戶的需要。
領導文萃：哦，對待這三類老人，政策設計是有差別的?
唐鈞：是的，我們現(xiàn)在看到的發(fā)達國家的長期照護制度，譬如德國的制度，日本的制度，那都是至少發(fā)展了十幾年以后的制度狀況。但我們現(xiàn)在還是剛剛起步，由于國情不同，加上經驗不足，所以決不能簡單照搬。再說，要創(chuàng)立一項新的社會保障制度，必須講究策略，要講究輕重緩急。所以，為了謹慎起見，我們提出先從最困難的完全失能老人做起。因為完全失能的老人，不僅自己痛苦異常，而且拖累全家都不得安寧。當然，其他兩類失能老人群體，也需要幫助，所以也要統(tǒng)籌兼顧。但是，政策設計和資金安排的重點先放在完全失能老人身上。
領導文萃：我明白了，您說的有差別的政策設計是先重點解決完全失能老人的問題，同時兼顧其他兩類失能老人。
唐鈞：不錯。這是符合習近平總書記關于“長期照護保障制度”的講話精神的。習近平總書記沒有單提長期照護保險，而是提出“相關保險和福利及救助相銜接”。按我的理解，相關保險既包括社會保險，也包括商業(yè)保險。同時，還可以用到福利服務和社會救助的手段。
領導文萃：呵呵，這是一種“大雜燴”式的，洋氣一點，好聽一點，就叫“雞尾酒”式的長期照護保障制度。
唐鈞：沒錯。我們就北京市的調查提出的政策建議是：對于內圈第一層次的完全失能老人，可以用中央財政支持的社會保險滿足他們的長期照護需求。之所以提出用社會保險的方式來應對完全失能老人的需要，正如前面所說，是因為完全失能老年人的生存期和失能的年齡是有規(guī)律可尋的，而他們生活上的需要又是有限的和相對穩(wěn)定的。
完全失能老人最大的特點就是：癱瘓在床或連親人都不認識，需要24小時不間斷的陪護照料。所以，一般來說，由專業(yè)的老年服務機構來提供照護服務比較妥當。當然，老人及其家屬也可以選擇居家的方式，但這就需要家中有專門的人手來提供照護，社會保險也可以為家庭照護者提供資助。
領導文萃：這會不會需要很多錢?
唐鈞：我們經過大量調查研究，其中既有自己做的隨機抽樣的問卷調查，也有與國內的同類調查所做的比較研究。最后得出的結論是：完全失能的老人占老人總數(shù)不會超過3%。在與日本和臺灣的學者進行溝通時得知，他們的研究結論也同樣如此。按目前全國2.2億老人計算，3%的完全失能老人就是666萬人。如果每人每月提供3000元的保險津貼，那就需要將近200億元，一年是2400億元。如果按每個老人每月籌資100元，那就是220億元，一年是2600多億元，完全足夠支付保險支出。
現(xiàn)在的問題是每人每月100元如何來籌集?按照上述“雞尾酒”的思路：個人和家庭出一點，政府財政——包括中央財政、地方財政以及其他政府基金出一點，養(yǎng)老保險基金和醫(yī)療保險基金再出一點。應該還有其他籌資渠道可以考慮，譬如低收入群體的個人交費由社會救助制度支持一點。其實，只要下決心，實現(xiàn)這個目標應該不是很困難。
如果完全失能的老人平均每月有3000元的補貼，加上自己再負擔一點，住進老年服務機構接受專業(yè)的長期照護服務就不再是奢望。如果想以居家的方式由家人照料，也可以得到1500到2000元的津貼，作為給照料老人的家屬的“社會工資”。
領導文萃：啊，多么美好的愿景?，F(xiàn)在的80后、90后獨生子女很多，為了就業(yè)常年流動在外的就更多。加上本身的工作壓力、生活壓力又很大，不是還要我們生二胎嗎?正發(fā)愁家中的老人一旦生活不能自理怎么辦呢?
唐鈞：第二層次的喪失基本生活能力的老人，主要的特點就是洗不了澡，下不了床，但他們并不需要24小時有人陪護。當然，首先是需要解決他們的健康管理問題，其次，他們要解決吃飯的問題以及洗澡和外出活動的問題。這可以通過在社區(qū)創(chuàng)辦日間照料中心，也就是國內常說的“托老所”來提供服務。這就和民政部門目前已經在做的工作連接上了。
喪失基本生活能力的老人究竟有多少人?我們的調查結果也是少于3%，即少于660萬人。對于為這部分老人提供服務所需的資金，可以交由地方政府來籌措。具體的籌資金額讓各地根據(jù)本地部分失能老人的規(guī)模以及設立的服務項目進行成本核算后再作預算。具體的籌資方式可以是社會保險，譬如可以搭車完全失能老人的長期照護保險，多收一點保險費，用來解決這部分老人的問題。
領導文萃：這就是說，把為喪失基本生活能力的老人服務的項目安排和籌資任務交給地方政府了，各地可按照本地的需求和財力作出相應的安排。
唐鈞：對于第三層次的喪失社會活動能力的老人，我們在綜合比較了國內的諸多相關研究之后，得出的結論是其比重應該在5—15%。以此計算，人數(shù)應該在1110—3330萬人。
這部分老人的需要包括使用交通工具、購物、做家務、做飯、打電話、自理經濟、服藥和洗衣，對他們的服務可以由街道和居委會制定服務菜單，讓老人自己根據(jù)需要來選擇，然后以市場和準市場的方式來提供服務。對于低收入家庭，可以以政府購買社會組織和社會工作機構服務的方式，也可以通過志愿服務來提供服務。
領導文萃：明白了，三個層次，三種政策安排。不過，您前面還提到過商業(yè)保險。對長期照護，保險公司能夠做些什么呢?
唐鈞：以上談到的三個層次，商業(yè)保險都可以參與。我們設想，前面所說的第一層次的社會保險，是否可以采用一種社會保險和商業(yè)保險混合的模式。即政府負責征收保險費以及行政管理和監(jiān)督，基金的管理以及保險金的給付可以交給保險公司去運作。因為在這兩個方面，保險公司比政府運作應該更有效率。
另外，保險公司可以設計一款補充保險產品，在約定的條件下，向被保險人提供現(xiàn)金給付而不是直接提供服務。投保人投入多少，經過一段時間的積累，再按月給付多少。保險產品可以設若干檔次，多交多得，讓投保人自選。這比較符合商業(yè)保險的一般規(guī)律，做起來應該沒有困難。
領導文萃：這么說來，在提供長期照護保險方面，保險公司倒是可以貫穿始終的。
唐鈞：如果我們換個角度，從一個老人的生命歷程看，老年人生活自理能力的喪失是有一個過程的。先是喪失社會活動能力，然后是喪失基本生活自理能力，最后發(fā)展到完全失能。所以，長期照護保險三個層次的制度設計，與老年人的失能狀態(tài)是同步的。
同時，對于三種有差別的制度安排，也可以這么理解，是為滿足一個老人在逐漸喪失自理能力的過程中不同時期的不同需要。這一層意思很重要，因為一個人如果不是早逝或者猝死，一般都會依次走完這三個階段，只是在每個階段停留的時間不一樣而已。
領導文萃：這一點補充很重要，好像會關系到前面所說的長期照護保障制度的正當性、公平性和合理性。
唐鈞：更重要的是，以上所說的三個層次其實是在一個政策框架中，是一個整體性的制度安排。最初，當老人的社會活動能力逐漸趨弱時，服務需求的不確定性最大，但家庭可以給予老人的支持也較大，因此老人自主選擇的彈性也最大。這可以通過市場和準市場的服務提供和購買商業(yè)保險的方式來實現(xiàn)，政府則通過購買服務和志愿服務幫助低收入家庭。
然后，當老人到了日常生活活動能力喪失段時，就由地方政府以社會保險、福利服務和社會救助等方式有針對性地滿足老人的特殊需求，如洗澡、外出活動，等等。在這一層次，服務需求的確定性增加，但還沒到須臾不可或缺的地步。家庭能夠發(fā)揮的作用受限，所以由更接地氣的地方政府來有針對性地處理為好。當然，商業(yè)保險也可以繼續(xù)發(fā)揮作用。
最后，老人走到了完全失能階段。在這一層次，老年人需求的確定性和同質性非常強，而且很少有彈性，24小時陪護成為剛需。家庭能夠照護能力大大減弱，經濟負擔也較重，所以就應該由國家來統(tǒng)一作安排了。
如果從老人的生命歷程和長期照護需要出發(fā)，同時也從政府和社會創(chuàng)立一項新的社會保險制度出發(fā)，對不同需要層次的老人作出既在保障待遇上有差別，但在動態(tài)的服務管理和資金提供上又有統(tǒng)一的安排，這就是我們所希冀的整體性的制度。這樣的制度安排，應該是符合習近平總書記“建立長期照護保障制度”的講話精神的。
