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　　“十二五”以來，尤其是2013年以后，隨著中國老齡化進程的不斷加速，老年服務問題得到了黨和國家領導人的分外重視。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學習。在會上，習近平總書記指出：要“落實支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策措施”，建立“相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。[1]

　　“長期照護保障制度”是一個新的提法，如何理解這個新概念?作為一種新的社會保障制度又如何在中國得以實施?本文試圖對這一新概念做出解讀，并為落實習近平總書記的指示精神，提出一條具有可行性和可操作性的政策思路：

　　我們的探討可能應該從理論層面開始：2012年國際勞工組織通過了《關(guān)于國家社會保護底限的建議書》，與60年前出臺的《社會保障(最低標準)公約》相比，2012年的《建議書》要低調(diào)得多。1952年的《公約》曾經(jīng)為國際勞工組織成員國勾畫出一幅構(gòu)建完整的社會保障體系的宏偉藍圖。但是，時至今日，建立了符合國際勞工組織標準的社會保障體系的成員國實際上只有30%，真正受到社會保障制度庇護的勞動者及其家庭更是不到20%，而大多數(shù)的國家只有支離破碎的很少幾個社會保障項目。因此，自從上個世紀90年代以來，一個新的概念——社會保護正在崛起，并且已有取代社會保障的趨勢。[2] 社會保護，尤其是社會保護底限，更強調(diào)的是對弱勢群體的保護，在制度建構(gòu)上顯示出“多元性”、“模糊性”和可選擇性“的特點。同時，對社會保護的手段不再專注于“繳費”和“工齡”，而是強調(diào)“社會轉(zhuǎn)移”和“社會服務”。[3] 近年來，中央領導在社會保障方面一直強調(diào)“?；?，托底線，救急難”，這一提法與上述國際潮流是非常吻合的。

　　習近平總書記非常重視“增強政策制度的針對性、協(xié)調(diào)性、系統(tǒng)性”。長期照護保障就其政策對象而言，無疑是“失能老人”，這已經(jīng)成為國際共識。在這里，應該強調(diào)的是：“失能”不完全是由疾病造成的。導致失能至少有三方面的原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是認知障礙，即通常所謂的失智;其三是生理的和精神的機能衰退。因此，長期照護與長期護理是不同的，后者是一個臨床醫(yī)學的概念。長期照護制度應該是醫(yī)療護理和生活照料并重，通常還比較偏重于生活照料。

　　如何界定和測量老人是否“失能”，一般來說，在學術(shù)研究和實際工作中，通常使用的都是“日常生活活動能力量表(ADL)”。用ADL量表來測量老人的失能程度，其結(jié)果又可以分為三個層次：

　　這三個層次可以用三個同心圓來表示。最里面的小圓圈，是指缺乏最起碼或者說“最低標準的日常生活活動能力”的“完全失能”狀態(tài)。中間的圓圈，是指缺乏“日常生活基本生活能力”的“部分失能”狀態(tài)。與前者相比較，嚴重程度上稍有和緩。最外面的大圓圈，是指缺乏“工具性”的日常生活活動能力，亦即缺乏“社會性的日常生活活動能力”的“部分失能”狀態(tài)。

　　如果換一個角度，即從制定政策或曰創(chuàng)立制度出發(fā)看問題，我們也可以將這三個圓圈所示理解為區(qū)分三種有差別的政策用戶的政策界限。這三類或者說三個層面的政策用戶是：完全喪失個人生活能力的老人，個人基本生活能力喪失的老人和個人社會活動能力喪失的老人。

　　在很多研究中，都以ADL量表中6項日常生活活動能力指標有一項“做不了”就歸為“失能老人”，這部分老人大概占老人總數(shù)的5—6%，其中既包括了完全失能老人，也包括了喪失基本生活能力的部分失能老人。

　　如果將符合ADL量表中3項及以上指標的中度、重度失能的老人歸為“完全失能”的話，綜合學界各種研究，完全失能老人大概占老年人總數(shù)的3%左右，以全國60歲及以上老人2.22億計算，其規(guī)模大約在666萬人。完全老人的基本特征是癱瘓在床或不認識親人，他們的日常生活處境是最艱難的，不但自己痛苦異常，而且會連累全家都不得安寧。在當前獨生子女家庭和空巢家庭占大多數(shù)的社會背景下，完全失能老人應該是政策關(guān)注的重點。

　　拿上述失能老人比重減去完全失能老人比重，喪失基本生活能力的部分失能老人也是3%上下，666萬人。喪失基本生活能力的老人與完全失能老人不同，并不需要24小時有人陪護，他們除了需要解決吃飯的問題之外，還需要解決洗澡和外出活動等問題。

　　將ADL量表中6項指標有一項“做不了”或“有困難”的老人統(tǒng)統(tǒng)歸為失能，有學者綜合了諸多相關(guān)研究成果進行分析后得出的結(jié)論是10—13%，中國老齡科學研究中心報告的是19%。如果除去第一層面和第二層面的老人，第三層面的老人的比重應該在5—15%，即1110—3330萬人，這部分老人可被看作喪失社會活動能力的老人。

　　為此，針對三個層次的失能老人，應該采取有差別的長期照護方案：以全國統(tǒng)籌的社會保險性質(zhì)的長期照護保險來滿足完全失能老人的需要，以地方負責的社會福利或社會救助+商業(yè)保險來滿足部分失能老人的需要。其中的重點是在國家層面的制度設計上，首先著力解決問題最嚴重的核心層面的老人，即完全失能老人的問題。

　　以上所說的失能老人的三個層面，是用靜態(tài)的眼光看所有的失能老人。如果用動態(tài)的眼光看，也可以這樣理解，即老人失能的嚴重程度，通常是由外及里逐漸發(fā)展的。一般來說。最初是喪失社會活動能力，繼而是喪失基本生活能力，最后就是完全失能失智。

　　另一方面，換個角度，也可以這么理解，三種有差別的制度安排，是為滿足一個老人在失能的不同時期的不同需要。這一層意思很重要，因為一個人如果不是早逝或者猝死，他一定會依次走完這三個階段，只是在每個階段停留的時間不一樣而已。這關(guān)乎我們設計的長期照護保險制度的正當性、公平性和合理性。

　　[1] 《習近平：推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展》，新華網(wǎng)(http://www.huaxia.com/zk/sszk/wz/2016/06/

　　4873368.html)。

　　[2] 2011年，國際勞工組織編寫并出版了第一本《世界社會保障報告(2010—2011)》(中國勞動社會保障出版社2011年版)。但到2015年出版第二本報告時，已經(jīng)正式更名為《世界社會保護報告(2014—2015)》(http://www.ilo.org/ wcmsp5/groups/public/---dgreports/---dcomm/documents/publication/wcms_245201.pdf)。

　　[3] 唐鈞著，《社會保障和社會保護：政策理念的演進》，上海，《社會科學》2014年第10期;唐鈞著，《社會保護的歷史演進》，上海，《社會科學》2015年第8期。