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　　在安徽模式加速推向全國(guó)之際，北京市的藥品采購(gòu)成為眾矢之的。

　　11月中旬，央視報(bào)道披露，河南采購(gòu)價(jià)為0.67元2毫升的克林霉素磷酸，北京采購(gòu)價(jià)為11元。在就此類現(xiàn)象接受央視采訪時(shí)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦批評(píng)北京在實(shí)施基本藥物制度上“落后”，指其沒有“嚴(yán)格按照新機(jī)制完成基本藥物采購(gòu)工作”。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人稱，今年以來，各地基本藥物采購(gòu)工作進(jìn)度明顯加快，截至10月底，全國(guó)超過三分之二的?。▍^(qū)、市）按新機(jī)制出臺(tái)了采購(gòu)文件，但還有包括北京在內(nèi)的九個(gè)?。▍^(qū)、市）未嚴(yán)格按照新機(jī)制采購(gòu)或未出臺(tái)文件。

　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦所言“新機(jī)制”，指的就是安徽模式。

　　為什么北京推行安徽模式落后了？在回答這一問題時(shí)，北京市頗覺委屈。北京市衛(wèi)生局一位官員對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者說，事實(shí)上，北京不是落后，而是曾經(jīng)走在前面。安徽模式的核心是“零差價(jià)”，這個(gè)思路早在2006年就由衛(wèi)生部推動(dòng)進(jìn)行首批試點(diǎn)，而北京恰是首批試點(diǎn)之一。

　　不為人知的是，試點(diǎn)四年之后，北京市衛(wèi)生局于2010年初悄然放棄這個(gè)模式。其后，社區(qū)“零差價(jià)”常用藥擴(kuò)至700多種，實(shí)際加價(jià)銷售的非基本藥物品種規(guī)格多達(dá)1萬多種，幾乎是其他省份的10倍；在藥物使用和招標(biāo)制度上，北京市也繞開了國(guó)務(wù)院力推的安徽方案。

　　這是為什么？

　　北京先行

　　2006年12月25日起，北京市在全市18個(gè)區(qū)縣的2600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差價(jià)”配送制度。

　　其具體做法是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅供應(yīng)312種藥物，全部實(shí)行“零差價(jià)”、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送；因藥品收入損失，中心站到政府領(lǐng)取15%的銷售提成；同時(shí)配套財(cái)政“收支兩條線”管理改革。

　　對(duì)比可知，北京市這套做法，與當(dāng)前安徽模式奉行的基本藥物制度十分接近。

　　以北京市王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例。2006年12月，該中心簽署了一份藥品使用“零差價(jià)”協(xié)議，其內(nèi)容是社區(qū)僅使用312種“零差價(jià)”基本藥品。現(xiàn)有近1000種藥品馬上下架，退給供應(yīng)廠商，換成規(guī)定的312種藥品。

　　2006年前，無須政府過多投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可憑藥費(fèi)收入維持運(yùn)營(yíng)。根據(jù)規(guī)定，衛(wèi)生院的藥品銷售不受二、三級(jí)醫(yī)院加價(jià)率15％的制約，只要零售價(jià)格不超過國(guó)家規(guī)定的最高限價(jià)即可。其中的差價(jià)可歸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有。

　　一些社區(qū)衛(wèi)生院相關(guān)人士透露，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品進(jìn)銷差價(jià)約為80%-100%。如王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，該中心有26位醫(yī)務(wù)人員，一個(gè)月所有收入四五十萬元，其中85％收入來自藥品進(jìn)銷差價(jià)。每月政府財(cái)政投入僅八九萬元。

　　成為試點(diǎn)后，針對(duì)藥價(jià)下降導(dǎo)致的收入損失，北京市實(shí)行三種補(bǔ)償模式：

　　其一為“完全收支兩條線”模式，即所有收入上繳財(cái)政，而人員經(jīng)費(fèi)、公用定額、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼等開支由財(cái)政全額另行支付；

　　其二為財(cái)政部分返還模式，亦被稱為“名義收支兩條線”模式，即僅返還醫(yī)療收入高于去年收入的部分，業(yè)界解釋為“基本上是把收上來的錢再發(fā)回去”；

　　其三為政府購(gòu)買服務(wù)模式，機(jī)構(gòu)的人員配備和運(yùn)行成本自行解決，但可按服務(wù)人口數(shù)享受藥品零差率銷售補(bǔ)貼和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼（2007年按照服務(wù)人口人均20元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。

　　為保證人員收入的穩(wěn)定，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇了第一種模式。這與安徽模式最為接近。

　　難以為繼

　　但是，始料未及的是，實(shí)施基本藥物制度后近一個(gè)月，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用藥便出現(xiàn)極度短缺。

　　“基本藥物是統(tǒng)一配送，當(dāng)時(shí)因藥品供應(yīng)不全，群眾踢門、罵社區(qū)衛(wèi)生中心的場(chǎng)面很常見。”一社區(qū)衛(wèi)生中心主任告訴財(cái)新《新世紀(jì)》記者。

　　2007年上半年，大部分北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量下降。即便加大在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買基本藥物的報(bào)銷額度，也留不住病人。

　　病人流失主要與藥品短缺有關(guān)。北京醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中心副主任張毅表示，藥品降價(jià)以后，很多藥品的利潤(rùn)都?jí)旱椒浅Ｐ〉目臻g，出現(xiàn)了部分企業(yè)不愿供貨的情況。

　　其中，“零差價(jià)”銷售的藥品總是斷貨缺貨，主要集中在老年人用藥，如降壓藥和治療糖尿病藥品。臨床藥品選擇余地變小，有些病人長(zhǎng)期使用的品種如芬必得、格華止等不在藥品目錄中；有些藥物如糖適平、壓氏達(dá)、消渴丸、腰痛寧和三代頭孢類藥品等限級(jí)使用，在大醫(yī)院使用可以報(bào)銷，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)保則不予報(bào)銷。對(duì)口支援社區(qū)的大醫(yī)院的專家開藥后，病人因用藥問題不得不奔波于大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。

　　更有部分患者反映，“零差價(jià)”目錄中的部分藥品價(jià)格，比他們過去常用的一些藥物高許多，但是療效卻低于原來這些常用藥。

　　不少社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人往大醫(yī)院返流。如亞運(yùn)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，2007年1至5月的門診量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好醫(yī)院1至5月門診量卻同比上升了30％。

　　2010年上半年，北京市大山子附近的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因無病人上門，幾近倒閉。一些社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)萌生了退出基本藥物制度體系的念頭。

　　為了彌補(bǔ)“零差價(jià)”帶來的收入損失，北京市政府大手筆進(jìn)行財(cái)政投入“養(yǎng)人”，效果卻也不好。

　　方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吳主任對(duì)財(cái)新《新世紀(jì)》記者透露，因績(jī)效工資有定額，例如一個(gè)醫(yī)生一年收入6萬元左右，現(xiàn)在的考核方式根本拉不開差距，干得多的和干得少的一年差距不到1萬元；且績(jī)效工資年底突擊發(fā)放，差距更不敢拉開，實(shí)際工作很難做。

　　一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任坦承留不住人：“優(yōu)秀的骨干醫(yī)生走了不少，到二三級(jí)醫(yī)院去。”

　　重走回頭路

　　逐漸地，北京市基本藥物制度政策開始發(fā)生變化。當(dāng)初政策規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能使用312種藥物，在三年內(nèi)，品種和種類慢慢增多。

　　2007年上半年，王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥費(fèi)利潤(rùn)的30％，用于補(bǔ)償新農(nóng)村合作醫(yī)療的虧損。進(jìn)行試點(diǎn)后，補(bǔ)償便難以為繼。僅半年間，鄉(xiāng)政府新農(nóng)合虧損缺口達(dá)40萬元。

　　由于擔(dān)心此后缺口加大，王四營(yíng)鄉(xiāng)政府出臺(tái)文件，允許鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)買312種基本藥物之外的35種藥，均在5元以下，如感冒通、咳平等；并允許全部可以在進(jìn)價(jià)外加15％利潤(rùn)。

　　盡管如此，周邊百姓還是抱怨藥品種類太少。2007年上半年，朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月進(jìn)行一次“質(zhì)控結(jié)果反饋”，不滿意都集中在“藥品品種不全”上。

　　針對(duì)這些情況，北京市衛(wèi)生局漸漸有所調(diào)整，在藥品種類方面“口子”越開越大。“2007年下半年，每月一次的檢查就不那么嚴(yán)格了。”王四營(yíng)鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任王翠平說。

　　2009年8月，國(guó)家實(shí)行基本藥物制度。北京市在國(guó)家基本藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合原來的社區(qū)用藥目錄，制定出519個(gè)品種的“市基本藥物目錄”。此時(shí)非基本藥物在社區(qū)服務(wù)中心的使用依舊有政策限制，約控制在20％之內(nèi)。

　　至2010年，王四營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的使用藥品種類數(shù)已達(dá)664種，其中“零差價(jià)”藥物占比僅為63％。

　　據(jù)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房人員透露，有患者先交定金，可以指定拿某種藥。據(jù)粗略估計(jì)，實(shí)際北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均非基本藥物使用量達(dá)70％左右。北京市衛(wèi)生局相關(guān)人士無奈地表示：“在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，完全堵死非基本藥物的口子不現(xiàn)實(shí)的。”

　　可見，北京并非在推行安徽模式上“落后”，而是先期經(jīng)歷了從試點(diǎn)到悄然放棄的完整過程。在一定意義上，北京的試點(diǎn)是一個(gè)失敗的先例。